Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Veiligheid MIP SIRE SAFERVeiligheid vandeelnameVeiligheid om vrijuitte sprekenVoorspelbaarheid vanhet procesHerhaaldelijkecommunicatie datfouten maken mag;melding werd alleengebruikt voor kwaliteitsverbeteringen,nietvoor beoordelingindividueel functioneren;zowel maandrapportagesals MIPrapporten warengeanonimiseerd;centrale positioneringMIP maakt dat meldingniet bij direct leidinggevendekwam;landelijke lobby voorwetgeving veiligheidmelderMIP leden waren oppersoonlijke titel lid enkonden vrijuit sprekenBij alle deelprocessenwisten de deelnemerswat hen te wachtenstondDat SIRE nietgebruikt werd omschuldigen te vindenwerd actief gecommuniceerd;SIRErapportage wasanoniem; betrokkenenkregen mogelijkheidom conceptrapportte beoordelen;SIRE werd ingevoerdin een onderzoekssettingwaarbij natwee jaar geëvalueerdzou worden of SIREzou wordeningevoerdSIRE onderzoekershadden autonomie;MIP verzochtdivisieleiding om deSIRE onderzoekersmaximale onafhankelijkheidte geven;SIRE zou niet tegenmedewerkers wordengebruiktBij alle deelprocessenwisten de deelnemerswat hen te wachtenstondDat SAFER niet gebruiktwerd om schuldigen tevinden werd aan MT’sen betrokken medewerkersgecommuniceerd;MT werd gevraagd meete denken hoe SAFER zogoed mogelijk in deorganisatie zou passenVrijuit kunnen sprekenwas voorwaarde voorgoed functionerenSAFER; SAFERbegeleider en werkwijzezorgde voor gelijkwaardigeinbreng teamledenen veilige socialedynamiekBij alle deelprocessenwisten de deelnemerswat hen te wachtenstondPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 299
MIP SIRE SAFERVrijwilligheid vandeelnameBescherming vandeelnemendemedewerkersVrijheid om hetproces te verlatenMate waarin hetresultaat vandeelprocessenverplichtend wasMoment datuitkomsten van eendeelproces definitiefwerdenMelden was vrijwilligMIP rapportages warenaltijd anoniem; MIPleden waren beschermd;MIP mengdezich niet in conflicten,zij signaleerde conflictmaar liet oplossing overaan hiërarchische lijnMIP leden waren vrijom de MIP te verlatenVoor alle deelprocessengold dat team van hetopvolgend deelprocesvrij was om voorgaandeaanbevelingen naastzich neer te leggen;leidinggevenden warenniet verplicht MIPaanbevelingen over tenemenBij Kerncommissiewerden de aanbevelingenpas bij derapportage definitief;bij de MIP gingenveranderingengeleidelijkSIRE onderzoekerswaren vrij om teweigeren wanneer hethen niet goeduitkwamSIRE rapporten warenaltijd anoniem; SIREonderzoekerswerkten als “verlengdearm” van MIP;vragen over SIRErapport moesten aanMIP gesteld wordenSIRE team werdverwacht SIRE af temakenVoor alle deelprocessengold dat team vanhet opvolgenddeelproces vrij wasom voorgaandeaanbevelingen naastzich neer te leggen;MT was niet verplichtSIRE aanbevelingenover te nemenPas na uitgebreidebespreking werd eenSIRE rapportdefinitiefDeelname aan SAFERteam was vrijwilligSAFER teamledenmochten vrijuit sprekenen rapportage wasnamens gehele teamDeelnemers SAFERteam hadden exit-optieVoor alle deelprocessengold dat team van hetopvolgend deelprocesvrij was om voorgaandeaanbevelingen naastzich neer te leggen; MTwas niet verplichtaanbevelingen SAFERrapport over te nemenPas bij rapportagewerden aanbevelingendefinitief300Hoofdstuk 9 | de drie casus vergeleken
- Page 250 and 251: apport krijgt kan zich verplicht vo
- Page 252 and 253: of dat ze onhaalbaar zijn (bijvoorb
- Page 254 and 255: werk zo goed mogelijk doen maar er
- Page 256 and 257: eigen professie onder controle kunn
- Page 258 and 259: ief”, het officiële document waa
- Page 260 and 261: de uitvoerbaarheid van een SAFER. B
- Page 262 and 263: Vooraf werd erkend dat het effect v
- Page 264 and 265: 4 DE DOORWERKING VAN SAFERDe uitvoe
- Page 266 and 267: professionals die dagelijks te make
- Page 268 and 269: weerstanden tegen SAFER en de forse
- Page 270 and 271: Het groepsproces voorkwam dat er te
- Page 272 and 273: fessionals van verschillende discip
- Page 274 and 275: Tijdens de evaluatie bleek dat het
- Page 276 and 277: Tabel 1: Gebruikte strategieën om
- Page 278 and 279: Invoering vond plaats in deeltrajec
- Page 280 and 281: SAFER teamleden werden gestimuleerd
- Page 282 and 283: Besluitvorming tijdens deelprocesse
- Page 284 and 285: de Raad van Bestuur. Doordat SAFER
- Page 286 and 287: desondanks tot uitkomsten te komen
- Page 288 and 289: teveel naar zijn eigen hand zou zet
- Page 290: Noten bij hoofdstuk 81 | DeRosier J
- Page 293 and 294: 1 DE STRATEGIEËN DIE BIJ DE DRIE C
- Page 295 and 296: om de ambiguïteit of de variëteit
- Page 297 and 298: Tabel 1: Voorbeelden van de wijze w
- Page 299: Tabel 3: Theoretische noties met be
- Page 303 and 304: MIP SIRE SAFERDe verplichting totde
- Page 305 and 306: MIP SIRE SAFERRuimte voorverschille
- Page 307 and 308: Tabel 4: Empirische bevindingen die
- Page 309 and 310: van het proces wel inhoudelijk te v
- Page 311 and 312: Zo konden de professionals zich erv
- Page 313 and 314: Inbreng van professionals leidde to
- Page 315 and 316: werd bedreigd. Het moest voor manag
- Page 317 and 318: - De deelnemers hadden een exit-opt
- Page 319 and 320: nemen of dat er een beslissing werd
- Page 321 and 322: sten af te ronden, omdat dit van he
- Page 323 and 324: meerdere strategieën genoemd die w
- Page 325 and 326: etrekking tot patiëntveiligheid, v
- Page 327 and 328: van de medewerkers die een SIRE had
- Page 329 and 330: - Initiatiefnemer is bij voorbaat v
- Page 331 and 332: 3 SamenvattingDit onderzoek richt z
- Page 333 and 334: alleen in de juiste onderlinge verh
- Page 335 and 336: 4 BeschouwingInleidingIn de vorige
- Page 337 and 338: ken die aan onveiligheid bijdroegen
- Page 339 and 340: Nuancering van de rol van processtu
- Page 341 and 342: de uitkomsten van dit onderzoek gen
- Page 343 and 344: • In dit onderzoek is gebleken da
- Page 346 and 347: Appendix AReferentiesSamenvattingSu
- Page 348 and 349: 1. Inleiding1.1 Voorgeschiedenis st
Veiligheid MIP SIRE SAFERVeiligheid <strong>van</strong><strong>de</strong>elnameVeiligheid om vrijuitte sprekenVoorspelbaarheid <strong>van</strong>het procesHerhaal<strong>de</strong>lijkecommunicatie datfouten maken mag;melding werd alleengebruikt voor kwaliteitsverbeteringen,nietvoor beoor<strong>de</strong>lingindividueel functioneren;zowel maandrapportagesals MIPrapporten warengeanonimiseerd;centrale positioneringMIP maakt dat meldingniet bij direct leidinggeven<strong>de</strong>kwam;lan<strong>de</strong>lijke lobby voorwetgeving veiligheidmel<strong>de</strong>rMIP le<strong>de</strong>n waren oppersoonlijke titel lid enkon<strong>de</strong>n vrijuit sprekenBij alle <strong>de</strong>elprocessenwisten <strong>de</strong> <strong>de</strong>elnemerswat hen te wachtenstondDat SIRE nietgebruikt werd omschuldigen te vin<strong>de</strong>nwerd actief gecommuniceerd;SIRErapportage wasanoniem; betrokkenenkregen mogelijkheidom conceptrapportte beoor<strong>de</strong>len;SIRE werd ingevoerdin een on<strong>de</strong>rzoekssettingwaarbij natwee jaar geëvalueerdzou wor<strong>de</strong>n of SIREzou wor<strong>de</strong>ningevoerdSIRE on<strong>de</strong>rzoekershad<strong>de</strong>n autonomie;MIP verzochtdivisieleiding om <strong>de</strong>SIRE on<strong>de</strong>rzoekersmaximale onafhankelijkheidte geven;SIRE zou niet tegenme<strong>de</strong>werkers wor<strong>de</strong>ngebruiktBij alle <strong>de</strong>elprocessenwisten <strong>de</strong> <strong>de</strong>elnemerswat hen te wachtenstondDat SAFER niet gebruiktwerd om schuldigen tevin<strong>de</strong>n werd aan MT’sen betrokken me<strong>de</strong>werkersgecommuniceerd;MT werd gevraagd meete <strong>de</strong>nken hoe SAFER zogoed mogelijk in <strong>de</strong>organisatie zou passenVrijuit kunnen sprekenwas voorwaar<strong>de</strong> voorgoed functionerenSAFER; SAFERbegelei<strong>de</strong>r en werkwijze<strong>zorg</strong><strong>de</strong> voor gelijkwaardigeinbreng teamle<strong>de</strong>nen veilige socialedynamiekBij alle <strong>de</strong>elprocessenwisten <strong>de</strong> <strong>de</strong>elnemerswat hen te wachtenstondPatiëntveiligheid, <strong>de</strong> <strong>rol</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> bestuur<strong>de</strong>r 299
Change language