Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
- toelichting op de werkwijze van de MIP, van SIRE en SAFER met aandachtvoor de relatie met de belemmerende factoren, en de bedreigingen enmogelijkheden die dit de Raad van Bestuur bood;- onderzoek naar de doorwerking van de werkwijze op de organisatie aan dehand van kwantitatieve en kwalitatieve data;- reflectie op de strategieën die gebruikt zijn om met de belemmerendefactoren om te gaan.Beperkingen onderzoeksopzet ten gevolge van de methoden van dataverzamelingen -analyseOp een medewerkers aantal van 10.000, die het UMC Utrecht heeft, zijn errelatief weinig medewerkers geïnterviewd of gesproken. Dit kan invloedhebben op de validiteit van de data. Er zijn daarom naast interviews ookandere bronnen van data gebruikt waardoor triangulatie mogelijk werd.Binnen een case study onderzoek draagt dit bij aan het vergoten van debetrouwbaarheid van de bevindingen en de conclusies.11De rol van de onderzoeker kan ook invloed hebben gehad op de dataverzamelingen -analyse. Omdat hij nauw betrokken was bij de totstandkomingvan het patiëntveiligheidsbeleid en de wijze waarop de Raad van Bestuurhierin leiding heeft gegeven doet hij in dit onderzoek ten dele onderzoeknaar zijn eigen werk. Dat dit invloed kan hebben op de objectiviteit van hetonderzoek is niet volledig te ondervangen. Er is wel gestreefd om dezeinvloed zo klein mogelijk te houden. Dit is gedaan door:- gebruik te maken van data en databronnen waar de onderzoeker zelf geeninvloed op heeft gehad;- de data waarop de analyses gebaseerd zijn voor de lezer kenbaar te makenzodat deze een eigen oordeel kan vellen over de kwaliteit van de analyse.4 PRESCRIPTIEF DEELHet prescriptief deel van dit onderzoek richt zich op de deelvraag:Hoe kunnen de uitkomsten worden vertaald naar algemene strategieën die eenbestuurder kan toepassen om leiding te geven aan het verbeteren van de patiëntveiligheid?Hiervoor zijn de empirische data uit de drie casus vergeleken met de hypothesedie op basis van het theoretisch deel van het onderzoek was geformu-Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 29
leerd. Op basis daarvan wordt een uitspraak gedaan over welke strategieëneffectief kunnen zijn bij het sturen op patiëntveiligheid.30Hoofdstuk 2 | Methodologie
- Page 2: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 5 and 6: Dit proefschrift is goedgekeurd doo
- Page 7 and 8: InhoudsopgaveHoofdstuk 1 - Inleidin
- Page 10 and 11: 1Hoofdstuk 1Inleiding
- Page 12 and 13: 3 Aandacht verschuift richting vera
- Page 14 and 15: in een zorgproces dat juist als doe
- Page 16 and 17: In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
- Page 18: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 21 and 22: 1 INLEIDINGVolgend op het besluit i
- Page 23 and 24: Het UMC Utrecht heeft een driekoppi
- Page 25 and 26: 1baar in het tweejaarlijkse Medewer
- Page 27 and 28: - de invoering van Systematische In
- Page 29: etreffende afdelingen is gegaan om
- Page 34 and 35: 3Hoofdstuk 3Achtergrond van hetthem
- Page 36 and 37: To Err Is Human - startschot voor w
- Page 38 and 39: 1984 groeit het aantal van 14 naar
- Page 40 and 41: Systeemdenken was nieuw voor de zor
- Page 42 and 43: sigaret staat te roken, wordt hij o
- Page 44 and 45: werken. Oftewel: wie weet het beter
- Page 46 and 47: de aanbevelingen was het invoeren v
- Page 48 and 49: Study en de daaropvolgende Adverse
- Page 50 and 51: De NTA 8009 was tevens bedoeld als
- Page 52 and 53: In 2008 is het project “VMS Zorg
- Page 54 and 55: In het volgende twee hoofdstukken w
- Page 56 and 57: 16 | Act on Patient Safety in the D
- Page 58: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 61 and 62: 1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofds
- Page 63 and 64: 1234Definitie “patiëntveiligheid
- Page 65 and 66: patiënt of zijn status te zien. Di
- Page 67 and 68: het nog beter geweest als ook de sy
- Page 69 and 70: gevolg relatie is vaak niet duideli
- Page 71 and 72: 10krijgen vanwege de wijze waarop d
- Page 73 and 74: 3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
- Page 75 and 76: 1314that bad people cause bad error
- Page 77 and 78: art” onderzoeksmethode naar vermi
- Page 79 and 80: 24die de ziekte van Creutzfeld Jaco
- toelichting op <strong>de</strong> werkwijze <strong>van</strong> <strong>de</strong> MIP, <strong>van</strong> SIRE en SAFER met aandachtvoor <strong>de</strong> relatie met <strong>de</strong> belemmeren<strong>de</strong> factoren, en <strong>de</strong> bedreigingen enmogelijkhe<strong>de</strong>n die dit <strong>de</strong> Raad <strong>van</strong> Bestuur bood;- on<strong>de</strong>rzoek naar <strong>de</strong> doorwerking <strong>van</strong> <strong>de</strong> werkwijze op <strong>de</strong> organisatie aan <strong>de</strong>hand <strong>van</strong> kwantitatieve en kwalitatieve data;- reflectie op <strong>de</strong> strategieën die gebruikt zijn om met <strong>de</strong> belemmeren<strong>de</strong>factoren om te gaan.Beperkingen on<strong>de</strong>rzoeksopzet ten gevolge <strong>van</strong> <strong>de</strong> metho<strong>de</strong>n <strong>van</strong> dataverzamelingen -analyseOp een me<strong>de</strong>werkers aantal <strong>van</strong> 10.000, die het UMC Utrecht heeft, zijn errelatief weinig me<strong>de</strong>werkers geïnterviewd of gesproken. Dit kan invloedhebben op <strong>de</strong> validiteit <strong>van</strong> <strong>de</strong> data. Er zijn daarom naast interviews ookan<strong>de</strong>re bronnen <strong>van</strong> data gebruikt waardoor triangulatie mogelijk werd.Binnen een case study on<strong>de</strong>rzoek draagt dit bij aan het vergoten <strong>van</strong> <strong>de</strong>betrouwbaarheid <strong>van</strong> <strong>de</strong> bevindingen en <strong>de</strong> conclusies.11De <strong>rol</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoeker kan ook invloed hebben gehad op <strong>de</strong> dataverzamelingen -analyse. Omdat hij nauw betrokken was bij <strong>de</strong> totstandkoming<strong>van</strong> het patiëntveiligheidsbeleid en <strong>de</strong> wijze waarop <strong>de</strong> Raad <strong>van</strong> Bestuurhierin leiding heeft gegeven doet hij in dit on<strong>de</strong>rzoek ten <strong>de</strong>le on<strong>de</strong>rzoeknaar zijn eigen werk. Dat dit invloed kan hebben op <strong>de</strong> objectiviteit <strong>van</strong> heton<strong>de</strong>rzoek is niet volledig te on<strong>de</strong>r<strong>van</strong>gen. Er is wel gestreefd om <strong>de</strong>zeinvloed zo klein mogelijk te hou<strong>de</strong>n. Dit is gedaan door:- gebruik te maken <strong>van</strong> data en databronnen waar <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoeker zelf geeninvloed op heeft gehad;- <strong>de</strong> data waarop <strong>de</strong> analyses gebaseerd zijn voor <strong>de</strong> lezer kenbaar te makenzodat <strong>de</strong>ze een eigen oor<strong>de</strong>el kan vellen over <strong>de</strong> kwaliteit <strong>van</strong> <strong>de</strong> analyse.4 PRESCRIPTIEF DEELHet prescriptief <strong>de</strong>el <strong>van</strong> dit on<strong>de</strong>rzoek richt zich op <strong>de</strong> <strong>de</strong>elvraag:Hoe kunnen <strong>de</strong> uitkomsten wor<strong>de</strong>n vertaald naar algemene strategieën die eenbestuur<strong>de</strong>r kan toepassen om leiding te geven aan het verbeteren <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiëntveiligheid?Hiervoor zijn <strong>de</strong> empirische data uit <strong>de</strong> drie casus vergeleken met <strong>de</strong> hypothesedie op basis <strong>van</strong> het theoretisch <strong>de</strong>el <strong>van</strong> het on<strong>de</strong>rzoek was geformu-Patiëntveiligheid, <strong>de</strong> <strong>rol</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> bestuur<strong>de</strong>r 29