Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Elke casus bestond uit een aantal opeenvolgende deelprocessen. Het eerstedeelproces was in alle drie de casus identiek. Dit was het traject dat doorlopenwerd door de interne ad hoc commissie “Kerncommissie Patiëntveiligheid”,die de Raad van Bestuur adviseerde om een aantal interventies teontwikkelen waarmee invulling kon worden geven aan het patiëntveiligheidsbeleid.Vanaf dat punt splitsen de drie casus elk in hun eigen deelprocessen,die in grote lijnen bestonden uit besluitvorming over wanneer deinterventie zou worden toegepast, het toepassen van de interventie en hetomgaan met de uitkomsten van de interventie (zie figuur 1). De interventieswaren de SIRE en SAFER methodieken en de herstructurering van de MIP.Alle drie de interventies werden breed in de organisatie geïmplementeerd enwaren gericht op een probleem dat voldeed aan de vier typerende kenmerkenvan het thema patiëntveiligheid (zie tabel 1).Casus 1Casus 2 Casus 3Kerncommissie Patiëntveiligheid - advies over interventies voor verbeteren patiëntveiligheidMIP - plannen vooraanpassing werkwijzeMIP - keuze van teonderzoeken incidentDivisies - keuze van teonderzoeken zorgprocesMIP - uitvoeringwerkwijzeSIRE team - uitvoeringSIRE en rapportageSAFER team - uitvoeringSAFER en rapportageDivisies- omgang metMIP aanbevelingenMIP - beoordeling SIRErapportage en voorleggenaan divisieDivisies - omgang metSAFER aanbevelingenDivisies - omgang met SIREaanbevelingenFiguur 1: De deelprocessen van de drie casus.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 295