Rapport PatiÃ«ntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

More documents

Recommendations

Info

Noten bij hoofdstuk 81 | DeRosier J, Stalhandske E, Bagian JP, Nudell T. Using health care Failure Mode andEffect Analysis: the VA National Center for Patient Safety’s prospective risk analysissystem. Jt Comm J Qual Improv. 2002;28(5):248-67.2 | ZonMw subsidie. Een Nederlandstalige Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. NODnummer: OND1318153.3 | van Tilburg CM, Leistikow IP, Rademaker CM, Bierings MB, van Dijk AT. Health CareFailure Mode and Effect Analysis: a useful proactive risk analysis in a pediatriconcology ward. Qual Saf Health Care. 2006;15(1):58-63.4 | Onderzoeksraad voor Veiligheid. Een onvolledig bestuurlijk proces: hartchirurgie in UMCSt Radboud Onderzoek naar aanleiding van berichtgeving op 28 september 2005 over te hogemortaliteit. Den Haag:Onderzoeksraad; april 2008.5 | Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, Tizzard A. Howto investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association oflitigation and risk management protocol. BMJ. 2000;320(7237):777-81.6 | Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err Is Human: Building a Safer HealthSystem. Washington, DC: National Academy Press; 2000.7 | Adachi W, Lodolce AE. Use of Failure Mode and Effects Analysis in improving thesafety of i.v. drug administration. Am J Health-Syst Pharm. 2005; 62:917–20.8 | Linkin DR, Sausman C, Santos L, Lyons C, Fox C, Aumiller L, et al. Applicability ofHealthcare Failure Mode and Effects Analysis to healthcare epidemiology: Evaluation ofthe sterilization and use of surgical instruments. Clin Infect Dis. 2005;41(7):1014-9.9 | Shem S. House of God. New York: Dell; 1978.10 | Weick KE, Sutcliffe KM. Managing the unexpected: assuring high performance in an age ofcomplexity. San Francisco, CA: Jossey-Bass; 2001.11 | Casey SM. Set Phasers on Stun: And Other True Tales of Design, Technology, and HumanError. Santa Barbara, CA: Aegean Publishing Company; 1993.12 | UMC Utrecht, TU Eindhoven, MAASTRO clinics. SAFER. Scenario Analyse vanFaalwijzen, Effecten en Risico’s. Instructie DVD en werkboek. Utrecht; 2006.13 | Habraken MM, Van der Schaaf TW, Leistikow IP, Reijnders-Thijssen PM. Prospectiverisk analysis of health care processes: a systematic evaluation of the use of HFMEA inDutch health care. Ergonomics. 2009;52(7):809-19.14 | Habraken MM, Van der Schaaf TW, Leistikow IP, Reijnders-Thijssen PM. Prospectiverisk analysis of health care processes: a systematic evaluation of the use of HFMEA inDutch health care. Ergonomics. 2009;52(7):809-19.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 289
Page 2:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
Page 5 and 6:
Dit proefschrift is goedgekeurd doo
Page 7 and 8:
InhoudsopgaveHoofdstuk 1 - Inleidin
Page 10 and 11:
1Hoofdstuk 1Inleiding
Page 12 and 13:
3 Aandacht verschuift richting vera
Page 14 and 15:
in een zorgproces dat juist als doe
Page 16 and 17:
In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
Page 18:
Page 21 and 22:
1 INLEIDINGVolgend op het besluit i
Page 23 and 24:
Het UMC Utrecht heeft een driekoppi
Page 25 and 26:
1baar in het tweejaarlijkse Medewer
Page 27 and 28:
- de invoering van Systematische In
Page 29 and 30:
etreffende afdelingen is gegaan om
Page 31 and 32:
leerd. Op basis daarvan wordt een u
Page 34 and 35:
3Hoofdstuk 3Achtergrond van hetthem
Page 36 and 37:
To Err Is Human - startschot voor w
Page 38 and 39:
1984 groeit het aantal van 14 naar
Page 40 and 41:
Systeemdenken was nieuw voor de zor
Page 42 and 43:
sigaret staat te roken, wordt hij o
Page 44 and 45:
werken. Oftewel: wie weet het beter
Page 46 and 47:
de aanbevelingen was het invoeren v
Page 48 and 49:
Study en de daaropvolgende Adverse
Page 50 and 51:
De NTA 8009 was tevens bedoeld als
Page 52 and 53:
In 2008 is het project “VMS Zorg
Page 54 and 55:
In het volgende twee hoofdstukken w
Page 56 and 57:
16 | Act on Patient Safety in the D
Page 58:
Page 61 and 62:
1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofds
Page 63 and 64:
1234Definitie “patiëntveiligheid
Page 65 and 66:
patiënt of zijn status te zien. Di
Page 67 and 68:
het nog beter geweest als ook de sy
Page 69 and 70:
gevolg relatie is vaak niet duideli
Page 71 and 72:
10krijgen vanwege de wijze waarop d
Page 73 and 74:
3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
Page 75 and 76:
1314that bad people cause bad error
Page 77 and 78:
art” onderzoeksmethode naar vermi
Page 79 and 80:
24die de ziekte van Creutzfeld Jaco
Page 81 and 82:
aanrichten aan patiënten en de org
Page 83 and 84:
32leiden), de brandveiligheid, de l
Page 85 and 86:
ehoefte aan efficiencywinst, maar k
Page 87 and 88:
Functie Ja NeeMedisch specialist 85
Page 89 and 90:
38ziekenhuis/de arts/de verpleegkun
Page 91 and 92:
opleider verstoten wordt. Alleen de
Page 93 and 94:
43de talloze oorzaken waarom een pa
Page 95:
- enorme variëteit;- variëteit va
Page 98 and 99:
- grote variëteit;- het raakt de k
Page 100 and 101:
19 | Zegers M, Hoonhout LH, de Brui
Page 102:
Page 105 and 106:
1 patiëntveiligheid, PROFESSIONALS
Page 107 and 108:
23De Nederlandse gezondheidszorg be
Page 109 and 110:
6789het stellen van de juiste diagn
Page 111 and 112:
12… maakt aansturing noodzakelijk
Page 113 and 114:
151617, 18Professionele habitat…
Page 115 and 116:
3 “KWALITEIT VAN ZORG” ALS VOOR
Page 117 and 118:
252627- effectief zijn;- efficiënt
Page 119 and 120:
2829Kwaliteit wordt bepaald vanuit
Page 121 and 122:
overtuiging: De patiënt kan het va
Page 123 and 124:
31noodzaak tot kostenbeheersing. In
Page 125 and 126:
32Tabel 2: Ongestructureerde proble
Page 127 and 128:
37kan echter op een andere plek onw
Page 129 and 130:
Projectmatige sturing leidt bij ong
Page 131 and 132:
nals. Er is binnen deze samenwerkin
Page 133 and 134:
aansturingsvormen maken het de orga
Page 135 and 136:
Tabel 3: Het toepassen van sturings
Page 137 and 138:
5657InhoudEen risico van bovenstaan
Page 139 and 140:
Zowel inhoudelijke, hiërarchische
Page 141 and 142:
met de belemmeringen die het aanstu
Page 143 and 144:
19 | Bruijn H de. Managers en profe
Page 146 and 147:
6Hoofdstuk 6MeldingscommissieIncide
Page 148 and 149:
De werkwijze van de MIP verschilt t
Page 150 and 151:
ander zegt: “maar dat wás helema
Page 152 and 153:
echter niet haalbaar. Wanneer een m
Page 154 and 155:
alle parkeerplaatsen voor medewerke
Page 156 and 157:
aan de MIP de melder ontslaat van v
Page 158 and 159:
ingevoerd waardoor een ander niet e
Page 160 and 161:
woorden. De leidinggevenden hebben
Page 162 and 163:
eerste melder de correspondentie va
Page 164 and 165:
domeinnamen met het woord “patië
Page 166 and 167:
had ongeveer 60 afdelingen en het z
Page 168 and 169:
veilig meldsysteem geen afbreuk doe
Page 170 and 171:
het functioneren van de MIP en daar
Page 172 and 173:
meldingen door artsen toenam. Een a
Page 174 and 175:
Vragenlijst zette aan tot denkenVoo
Page 176 and 177:
Bemensing en herkenbaarheid MIPMIP
Page 178 and 179:
Begrippenkader kerncommissie:Veilig
Page 180 and 181:
het bestraffen van de betrokken med
Page 182 and 183:
Tabel 3: Gebruikte strategieën om
Page 184 and 185:
Belemmerende factorenAls voorbeeldf
Page 186 and 187:
van de MIP commissie aan het woord
Page 188 and 189:
leiding vrijheidsgraden waardoor de
Page 190 and 191:
Gevoel van urgentie op niveau melde
Page 192 and 193:
edelijk termijn tot een uitkomst te
Page 194 and 195:
Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrech
Page 196:
Page 199 and 200:
1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
Page 201 and 202:
kunnen leiden tot schade. Ook kunne
Page 203 and 204:
eigen handelen en heeft dit niet in
Page 205 and 206:
patiënt gaf zelf niet aan dat dit
Page 207 and 208:
groep om bacteriële infecties te v
Page 209 and 210:
3 DE IMPLEMENTATIE VAN SIREDe imple
Page 211 and 212:
medisch specialist, 7 verpleegkundi
Page 213 and 214:
dat ze de centrale ondersteuning er
Page 215 and 216:
2 Informatie ordenenDe onderzoeker
Page 217 and 218:
Het omgaan met de aanbevelingenHet
Page 219 and 220:
Bestuur kon professionals niet dwin
Page 221 and 222:
In april 2007 kwam de eerste editie
Page 223 and 224:
esloot dat zij zouden adviseren om
Page 225 and 226:
vonden. De meeste medewerkers gaven
Page 227 and 228:
Structuur rapportage gaf ruimte voo
Page 229 and 230:
De aandacht voor incidentanalyse is
Page 231 and 232:
Belemmerende factorenDe methode wor
Page 233 and 234:
Elk deeltraject kende een eigen pro
Page 235 and 236:
Kerncommissie, de MIP, de SIRE onde
Page 237 and 238:
Deelname was veiligBescherming van
Page 239 and 240: prikkelend voor de deelnemers en ve
Page 241 and 242: Noten bij hoofdstuk 71 | Bagian JP,
Page 244 and 245: 8Hoofdstuk 8Scenario Analyse vanFaa
Page 246 and 247: Bij de ontwikkeling van het project
Page 248 and 249: 2 WAAROM HET INGEWIKKELD ISInleidin
Page 250 and 251: apport krijgt kan zich verplicht vo
Page 252 and 253: of dat ze onhaalbaar zijn (bijvoorb
Page 254 and 255: werk zo goed mogelijk doen maar er
Page 256 and 257: eigen professie onder controle kunn
Page 258 and 259: ief”, het officiële document waa
Page 260 and 261: de uitvoerbaarheid van een SAFER. B
Page 262 and 263: Vooraf werd erkend dat het effect v
Page 264 and 265: 4 DE DOORWERKING VAN SAFERDe uitvoe
Page 266 and 267: professionals die dagelijks te make
Page 268 and 269: weerstanden tegen SAFER en de forse
Page 270 and 271: Het groepsproces voorkwam dat er te
Page 272 and 273: fessionals van verschillende discip
Page 274 and 275: Tijdens de evaluatie bleek dat het
Page 276 and 277: Tabel 1: Gebruikte strategieën om
Page 278 and 279: Invoering vond plaats in deeltrajec
Page 280 and 281: SAFER teamleden werden gestimuleerd
Page 282 and 283: Besluitvorming tijdens deelprocesse
Page 284 and 285: de Raad van Bestuur. Doordat SAFER
Page 286 and 287: desondanks tot uitkomsten te komen
Page 288 and 289: teveel naar zijn eigen hand zou zet
Page 292 and 293: 9Hoofdstuk 9de drie casus vergeleke
Page 294 and 295: - beperkte zichtbaarheid;- de omvan
Page 296 and 297: Elke casus bestond uit een aantal o
Page 298 and 299: In het empirisch deel van dit onder
Page 300 and 301: Veiligheid MIP SIRE SAFERVeiligheid
Page 302 and 303: Vaart MIP SIRE SAFERDe wijze waarop
Page 304 and 305: Inhoud MIP SIRE SAFERDe gevarieerdh
Page 306 and 307: MIP SIRE SAFERDe wijze waarop dekwa
Page 308 and 309: probleem raakte de kern van het pro
Page 310 and 311: OpenheidDe doelstelling van de Raad
Page 312 and 313: Inbreng van professionals organiser
Page 314 and 315: Het organiseren van openheid bleek
Page 316 and 317: - De deelnemende medewerkers werden
Page 318 and 319: voor de divisiemanagers om ze te im
Page 320 and 321: nals betrokken te krijgen en houden
Page 322 and 323: InhoudEen risico van teveel vaart w
Page 324 and 325: dige die de verkeerde medicatie hee
Page 326 and 327: In alle drie de casus was de interv
Page 328 and 329: gedaan werden om de patiëntveiligh
Page 330 and 331: Het organiseren en bewaken van een
Page 332 and 333: - de variëteit van de problematiek
Page 334 and 335: strategie risico remedieOpenheid On
Page 336 and 337: ongestructureerde problemen ervoor
Page 338 and 339: gezagsdrager) wel degelijk directie
Page 340 and 341:
zou kunnen zijn. Een kritische leze
Page 342 and 343:
• Vanuit het literatuuronderzoek
Page 344:
Noten bij hoofdstuk 91 | Swanborn P
Page 347 and 348:
Appendix AKwaliteitsbeleid en pati
Page 349 and 350:
Utrecht met deze werkwijze. Dit was
Page 351 and 352:
De commissie stelt daarom voor om n
Page 353 and 354:
Bijwerking: schade die ontstaan is
Page 355 and 356:
ook van groot belang om, naast het
Page 357 and 358:
Haar taken zijn:1 Epidemiologisch:
Page 359 and 360:
5 Literatuur- Schellekens W, Blijha
Page 361 and 362:
Referenties in alfabetische volgord
Page 363 and 364:
- Chapman P, Underwood G. Forgettin
Page 365 and 366:
- Institute of Medicine. Crossing t
Page 367 and 368:
- Perrow, C. Normal Accidents. New
Page 369 and 370:
- VVAA. Arts en Auto. September 200
Page 371 and 372:
SamenvattingDe aanleiding - patiën
Page 373 and 374:
(bv een medicus maakt maar zeer zel
Page 375 and 376:
manager enz.). Goede processturing
Page 377 and 378:
De problematiek werd steeds minder
Page 379 and 380:
De beschouwing - praktijk sloot aan
Page 381 and 382:
summary in englishPatient safety -
Page 383 and 384:
such as financial deficits, obtaini
Page 385 and 386:
- These professionals have characte
Page 387 and 388:
Safety issues became more visible a
Page 389 and 390:
- Ratio: the outcome must be ration
Page 391 and 392:
- Gedurende mijn promotietraject he
Page 393 and 394:
Curriculum VitaeIan Leistikow is op
Page 395 and 396:
- Leistikow IP, Vught AJ van, Blijh
Page 398:
show all

Rapport PatiÃ«ntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?