Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
teveel naar zijn eigen hand zou zetten zonder rekening te houden met deandere deelnemers. Het procesmatige verloop van de deeltrajecten konhierdoor leiden tot inhoudelijk zinvolle uitkomsten, die voldoende aanslotenop de dagelijkse praktijk en de behoefte van de diverse betrokkenen. Ditbleek ondermeer uit de constatering dat van acht SAFER’s 85% van de aanbevelingengeïmplementeerd werd. Deze aanbevelingen waren dus acceptabelen uitvoerbaar.Procedure werd vastgelegd in de staart van het procesPas aan het einde van het proces, nadat de procesgang adequaat doorlopenwas en geleid had tot een inhoudelijk acceptabele en werkbare uitkomst,werd er een procedure geëxpliciteerd waaraan men zich vanaf dat momentdiende te houden. Pas nadat er in alle divisies een pilot met SAFER wasuitgevoerd, en nadat zowel medewerkers die de SAFER hadden uitgevoerd alsde managers die verantwoordelijk waren voor de beslissing om de aanbevelingenuit de SAFER rapporten al of niet in te voeren waren gehoord, werd deprocedure beschreven hoe voortaan met SAFER zou worden gewerkt. Dehieruit volgende verplichting door de Raad van Bestuur aan alle divisies omvoortaan eens per jaar een SAFER uit te voeren was betrekkelijk eenvoudig opte leggen, omdat de meeste weerstanden tegen die tijd al overwonnen warenen de divisies SAFER grotendeels al in hun structuur en werkwijze haddeningebouwd.6 SamenvattingAls onderdeel van het te ontwikkelen patiëntveiligheidsbeleid werd in 2003voorgesteld om een gestructureerde methode voor pro-actieve risicoanalysein te voeren in het UMC Utrecht. Dit was voor het UMC Utrecht een tot dantoe ongebruikte manier om naar de risico’s binnen de organisatie te kijken.Het idee dat voorafgaand aan een zorgproces alle mogelijke risico’s herkenden bestreden konden worden was een dermate aantrekkelijk perspectief datbesloten werd om proactieve risicoanalyse uit te proberen, ondanks allebezwaren. De problematiek rondom het invoeren van een gestructureerdemethode voor proactieve risicoanalyse is ongestructureerd en ambigu. Erzijn veel factoren die het succesvol implementeren van een dergelijke methodein een zorginstelling kunnen belemmeren. Desondanks is het geluktom Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER) in hetUMC Utrecht in te voeren. Vrijwel alle betrokken medewerkers warenPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 287
achteraf enthousiast over de methode. De uitvoering van SAFER’s heeft in deeerste twee jaar geleid tot het implementeren van ruim tachtig maatregelenwaarvan zowel zorgprofessionals, managers als patiënten meenden dat dezede patiëntveiligheid zouden verbeteren. De implementatie vond plaats inopeenvolgende deeltrajecten die bemenst werden door multidisciplinairegroepen van medewerkers. Er werden vooraf geen inhoudelijke oplossingengegeven maar de mogelijkheid werd geschapen om de juiste mensen onderde juiste omstandigheden tot een probleemdefinitie en een oplossing te latenkomen. Drie jaar na invoering was SAFER een geaccepteerde methode omrisicovolle zorgprocessen proactief te analyseren. Inmiddels is SAFER een vastonderdeel van het veiligheidsmanagementsysteem van het UMC Utrecht.288Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)
- Page 237 and 238: Deelname was veiligBescherming van
- Page 239 and 240: prikkelend voor de deelnemers en ve
- Page 241 and 242: Noten bij hoofdstuk 71 | Bagian JP,
- Page 244 and 245: 8Hoofdstuk 8Scenario Analyse vanFaa
- Page 246 and 247: Bij de ontwikkeling van het project
- Page 248 and 249: 2 WAAROM HET INGEWIKKELD ISInleidin
- Page 250 and 251: apport krijgt kan zich verplicht vo
- Page 252 and 253: of dat ze onhaalbaar zijn (bijvoorb
- Page 254 and 255: werk zo goed mogelijk doen maar er
- Page 256 and 257: eigen professie onder controle kunn
- Page 258 and 259: ief”, het officiële document waa
- Page 260 and 261: de uitvoerbaarheid van een SAFER. B
- Page 262 and 263: Vooraf werd erkend dat het effect v
- Page 264 and 265: 4 DE DOORWERKING VAN SAFERDe uitvoe
- Page 266 and 267: professionals die dagelijks te make
- Page 268 and 269: weerstanden tegen SAFER en de forse
- Page 270 and 271: Het groepsproces voorkwam dat er te
- Page 272 and 273: fessionals van verschillende discip
- Page 274 and 275: Tijdens de evaluatie bleek dat het
- Page 276 and 277: Tabel 1: Gebruikte strategieën om
- Page 278 and 279: Invoering vond plaats in deeltrajec
- Page 280 and 281: SAFER teamleden werden gestimuleerd
- Page 282 and 283: Besluitvorming tijdens deelprocesse
- Page 284 and 285: de Raad van Bestuur. Doordat SAFER
- Page 286 and 287: desondanks tot uitkomsten te komen
- Page 290: Noten bij hoofdstuk 81 | DeRosier J
- Page 293 and 294: 1 DE STRATEGIEËN DIE BIJ DE DRIE C
- Page 295 and 296: om de ambiguïteit of de variëteit
- Page 297 and 298: Tabel 1: Voorbeelden van de wijze w
- Page 299 and 300: Tabel 3: Theoretische noties met be
- Page 301 and 302: MIP SIRE SAFERVrijwilligheid vandee
- Page 303 and 304: MIP SIRE SAFERDe verplichting totde
- Page 305 and 306: MIP SIRE SAFERRuimte voorverschille
- Page 307 and 308: Tabel 4: Empirische bevindingen die
- Page 309 and 310: van het proces wel inhoudelijk te v
- Page 311 and 312: Zo konden de professionals zich erv
- Page 313 and 314: Inbreng van professionals leidde to
- Page 315 and 316: werd bedreigd. Het moest voor manag
- Page 317 and 318: - De deelnemers hadden een exit-opt
- Page 319 and 320: nemen of dat er een beslissing werd
- Page 321 and 322: sten af te ronden, omdat dit van he
- Page 323 and 324: meerdere strategieën genoemd die w
- Page 325 and 326: etrekking tot patiëntveiligheid, v
- Page 327 and 328: van de medewerkers die een SIRE had
- Page 329 and 330: - Initiatiefnemer is bij voorbaat v
- Page 331 and 332: 3 SamenvattingDit onderzoek richt z
- Page 333 and 334: alleen in de juiste onderlinge verh
- Page 335 and 336: 4 BeschouwingInleidingIn de vorige
- Page 337 and 338: ken die aan onveiligheid bijdroegen
achteraf enthousiast over <strong>de</strong> metho<strong>de</strong>. De uitvoering <strong>van</strong> SAFER’s heeft in <strong>de</strong>eerste twee jaar geleid tot het implementeren <strong>van</strong> ruim tachtig maatregelenwaar<strong>van</strong> zowel <strong>zorg</strong>professionals, managers als patiënten meen<strong>de</strong>n dat <strong>de</strong>ze<strong>de</strong> patiëntveiligheid zou<strong>de</strong>n verbeteren. De implementatie vond plaats inopeenvolgen<strong>de</strong> <strong>de</strong>eltrajecten die bemenst wer<strong>de</strong>n door multidisciplinairegroepen <strong>van</strong> me<strong>de</strong>werkers. Er wer<strong>de</strong>n vooraf geen inhou<strong>de</strong>lijke oplossingengegeven maar <strong>de</strong> mogelijkheid werd geschapen om <strong>de</strong> juiste mensen on<strong>de</strong>r<strong>de</strong> juiste omstandighe<strong>de</strong>n tot een probleem<strong>de</strong>finitie en een oplossing te latenkomen. Drie jaar na invoering was SAFER een geaccepteer<strong>de</strong> metho<strong>de</strong> omrisicovolle <strong>zorg</strong>processen proactief te analyseren. Inmid<strong>de</strong>ls is SAFER een vaston<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el <strong>van</strong> het veiligheidsmanagementsysteem <strong>van</strong> het UMC Utrecht.288Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse <strong>van</strong> Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)
Change language