Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

teveel naar zijn eigen hand zou zetten zonder rekening te houden met deandere deelnemers. Het procesmatige verloop van de deeltrajecten konhierdoor leiden tot inhoudelijk zinvolle uitkomsten, die voldoende aanslotenop de dagelijkse praktijk en de behoefte van de diverse betrokkenen. Ditbleek ondermeer uit de constatering dat van acht SAFER’s 85% van de aanbevelingengeïmplementeerd werd. Deze aanbevelingen waren dus acceptabelen uitvoerbaar.Procedure werd vastgelegd in de staart van het procesPas aan het einde van het proces, nadat de procesgang adequaat doorlopenwas en geleid had tot een inhoudelijk acceptabele en werkbare uitkomst,werd er een procedure geëxpliciteerd waaraan men zich vanaf dat momentdiende te houden. Pas nadat er in alle divisies een pilot met SAFER wasuitgevoerd, en nadat zowel medewerkers die de SAFER hadden uitgevoerd alsde managers die verantwoordelijk waren voor de beslissing om de aanbevelingenuit de SAFER rapporten al of niet in te voeren waren gehoord, werd deprocedure beschreven hoe voortaan met SAFER zou worden gewerkt. Dehieruit volgende verplichting door de Raad van Bestuur aan alle divisies omvoortaan eens per jaar een SAFER uit te voeren was betrekkelijk eenvoudig opte leggen, omdat de meeste weerstanden tegen die tijd al overwonnen warenen de divisies SAFER grotendeels al in hun structuur en werkwijze haddeningebouwd.6 SamenvattingAls onderdeel van het te ontwikkelen patiëntveiligheidsbeleid werd in 2003voorgesteld om een gestructureerde methode voor pro-actieve risicoanalysein te voeren in het UMC Utrecht. Dit was voor het UMC Utrecht een tot dantoe ongebruikte manier om naar de risico’s binnen de organisatie te kijken.Het idee dat voorafgaand aan een zorgproces alle mogelijke risico’s herkenden bestreden konden worden was een dermate aantrekkelijk perspectief datbesloten werd om proactieve risicoanalyse uit te proberen, ondanks allebezwaren. De problematiek rondom het invoeren van een gestructureerdemethode voor proactieve risicoanalyse is ongestructureerd en ambigu. Erzijn veel factoren die het succesvol implementeren van een dergelijke methodein een zorginstelling kunnen belemmeren. Desondanks is het geluktom Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER) in hetUMC Utrecht in te voeren. Vrijwel alle betrokken medewerkers warenPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 287