Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

tisch om te gaan met onzekerheden zodat het proces af kon worden geronden tot een uitkomst zou leiden die inhoudelijk te verdedigen was.Druk op deelnemers om op uitkomst van voorgaande traject voort te bouwenAndersom was het bekend dat de uitkomst van het voorgaande deeltraject totstand was gekomen uit een zorgvuldig proces, bemenst door inhoudsdeskundigenmet gezag binnen hun professie. Hierdoor ontstond een natuurlijkedruk om op de uitkomsten van het voorgaande deeltraject voort tebouwen. Zo werd de uitkomst van elk deeltraject steeds sterker, omdat ermet meer perspectieven rekening was gehouden en een toenemend aantalmedewerkers zich eigenaar van de uitkomst voelde. Dit vergrootte deacceptatie van de uitkomst. De inhoudelijke autonomie van elk deeltrajectbleef geborgd doordat de deelnemers de vrijheid hadden om de uitkomstenvan hun voorgangers terzijde te schuiven. Naarmate de deeltrajecten vorderdenwerd het echter sociaal steeds moeilijker om lichtzinnig van dezevrijheid gebruik te maken.Deelnemers ervoeren wederzijdse afhankelijkheidOmdat de processen steeds multidisciplinair waren, ontstonden kleinemultidisciplinaire netwerken van medewerkers die gezamenlijk een trajectdoorliepen. Voor zover dat hen vooraf niet al duidelijk was, ervoeren zijtijdens het traject dat de problemen met betrekking tot patiëntveiligheidwaar dat traject zich op richtte, alleen door een gezamenlijke inspanningkonden worden opgelost. Sterker nog, dat het probleem vaak eerst nogomschreven moest worden en dat dit ook niet goed lukte zonder inbrengvanuit alle betrokkenen disciplines. De leden van de Kerncommissie Patiëntveiligheidhadden elkaar nodig om tot een advies te komen hoe patiëntveiligheidmoest worden vormgegeven, de divisieleiding en de coördinator patiëntveiligheidhadden elkaar nodig om tot de werkbare keuze van een risicovolzorgproces te komen, de leden van de SAFER teams hadden elkaar nodig omde SAFER uit te voeren. Al doende ervoeren de betrokkenen dat zij wederzijdsafhankelijk waren. De professionele grens, die er toe geleid had dat veelproblemen met betrekking tot patiëntveiligheid tot dan toe gezien werden alsbehorend binnen het eigen professionele domein, werd zo geslecht. Deprofessionals ervoeren dat zij elkaar nodig hadden, en dat de zorgprofessionalsen de managers elkaar ook nodig hadden, om de patiëntveiligheid teverbeteren. Vanuit die ervaren wederzijdse afhankelijkheid ontstond erkenningvoor elkaars perspectieven, elkaars mogelijkheden en elkaars beperkingen.Dit voorkwam op een natuurlijke wijze dat een enkeling het proces286Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)