Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

desondanks tot uitkomsten te komen die voor andere medewerkers acceptabelen vertrouwenwekkend zouden zijn. Daarnaast maakte deze samenstellingdeelname voor andere medewerkers aantrekkelijk omdat er in demarges van de bijeenkomsten ook nog even snel over andere belangrijkekwesties overlegd kon worden.Proces was inhoudelijk leerzaam voor betrokkenenDe deeltrajecten zelf en de bundeling van kennis hierin leidde ertoe dat deindividuele deelnemers meer inzicht kregen in de oorzaken van onveiligheidwaardoor voorheen onbekende oorzaken herkend werden en risico’s minderals onvermijdelijk werden gezien. In de SAFER methode zelf was ook tijdingebouwd tussen de bijeenkomsten om extra informatie op te zoeken. Opdiverse manieren nam zo de kennis over het zorgproces gedurende deanalyse toe. Dit maakte deelname aantrekkelijk omdat de SAFER teamledenkennis opdeden die relevant was voor het goed uitoefenen van hun dagelijkswerk (binnen het onderzochte en soortgelijke zorgprocessen) en het appelleerdeaan de professionele waarde van “lifelong learning”.Er was een natuurlijke druk om tot acceptabele uitkomst te komenDruk op deelnemers om rekening te houden met vervolgtrajectDe uitkomst van elk deeltraject werd als start werd gebruikt voor het opvolgendedeeltraject waar een nieuwe samenstelling van mensen mee aan deslag ging. Dat was bekend en de groep van het voorgaand deeltraject zorgdeervoor dat de uitkomst van hun deeltraject zo goed mogelijk aan zou sluitenbij de het volgende deeltraject. De Kerncommissie Patiëntveiligheid schreefeen ambitieus maar werkbaar advies voor de Raad van Bestuur. Het hieruitvoortgekomen Project Patiëntveiligheid zorgde ervoor dat de divisies aanhun verplichte deelname konden voldoen (door medewerkers in SAFER teondersteunen) en de medewerkers die SAFER’s uitvoerden zorgden ervoor dathun aanbevelingen voor het management uitvoerbaar waren en zodaniggeformuleerd dat het succes van de implementatie meetbaar zou zijn. Hetsucces van een deeltraject werd bepaald door de mate waarin de inhoudelijkeuitkomst door het volgende deeltraject werd overgenomen. Een SAFERwaarbij de aanbevelingen beargumenteerd van tafel konden worden geveegdwas geen succesvolle (of bevredigende) SAFER. Deelnemers hadden erdaarom belang bij dat hun uitkomsten zouden aansluiten op het volgendedeeltraject. Zo ontstond een natuurlijke druk op het groepsproces om alleeerder benoemde vrijheidsgraden spaarzaam te gebruiken en om pragma-Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 285