Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

de Raad van Bestuur. Doordat SAFER ook in de “kaderstellingsbrief” genoemdstond was het zichtbaar gekoppeld aan de overige onderwerpen diestrategisch belangrijk werden beschouwd voor de organisatie, zoals deproductie, de financiën en het ziekteverzuim. Dit vergrote de druk op dedivisieleiding om SAFER prioriteit te geven. Zoals duidelijk was dat eendivisie niet zonder goede verklaring een te lage productie kon hebben, wasook duidelijk dat het niet geaccepteerd werd om zonder goed argument geenSAFER te starten. De Raad van Bestuur had weliswaar geen machtsmiddelom een SAFER inhoudelijk aan te sturen maar wel om de divisieleiding tedwingen om een top drie van risicovolle zorgprocessen te benoemen en omaan de randvoorwaarden te voldoen die een SAFER mogelijk maakte. Hierdoorkon de Raad van Bestuur aansturen dát er iets gedaan werd om depatiëntveiligheid te verbeteren, zonder zich te hoeven mengen in de inhoudelijkediscussie over wát er gedaan moest worden. De inhoudelijke keuzeswerden zo bij de professionals gelaten zonder dat vrijblijvendheid ontstond.Elk deeltraject had een (verschuifbare) deadlineEr was steeds een termijn waarbinnen het deeltraject moest worden afgerondmaar als de groep het nodig vond kon deze termijn worden aangepast.Het divisiemanagement kreeg bijvoorbeeld veel vrijheid om de start van deSAFER uit te stellen als dit hen organisatorisch beter uitkwam (zodat bijvoorbeeldeen lopend project eerst kon worden afgerond). Dit had een aantalvoordelen. De early adopters konden aan de slag en de andere divisiemanagerskregen de tijd om aan het idee te wennen. Ook had het divisiemanagementhierdoor meer speling in het vrijmaken van de juiste mensen om aande SAFER deel te nemen. Naarmate de tijd vorderde werd het steeds moeilijkervoor een divisieleiding om tegen te stribbelen omdat er steeds meerdivisies waren gestart en omdat het argument “geen tijd, geen mensen” nieteindeloos houdbaar is. Ook de SAFER’s zelf hadden een deadline. Halverwegeschatte het team in of zij de deadline gingen halen en als dat niet zo waswerd aan hen overgelaten of zij extra bijeenkomsten wilden plannen danwelde scoop van hun analyse zouden beperken. Deze werkwijze gaf ruimte aande deelnemers omdat zij minder onder druk werden gezet dan als er eenvaste deadline zou zijn. Deze ruimte verlaagde de weerstand tegen deelnameen vergrote de kans dat de uitkomst inhoudelijk solide zou zijn omdat hetteam zelf kon besluiten om meer tijd erin te stoppen als zij dachten dat ditde uitkomst ten goede zou komen. Doordat er wel een deadline was, ontstonder binnen de deeltrajecten een natuurlijke druk om de vaart in hetproces gaande te houden.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 283