Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Een gevolg hiervan was wel dat de beslissing van het divisie managementom een bepaald zorgproces te analyseren door de betrokken zorgprofessionalsteniet gedaan kon worden. Dit gebeurde bij divisie C en leidde eruiteindelijk toe dat er een ander zorgproces gekozen werd als onderwerpvoor de SAFER.Uitkomst was niet bindend voor deelnemersGeen enkele deelnemer aan een deeltraject hoefde zich te voegen in eenuitkomst die voor hem onacceptabel was. Mede door de eerder genoemdeexit-optie, had een deelnemer als uiterste machtsmiddel de mogelijkheid omop te stappen als de uitkomst een richting uitging die hem niet aanstond.Dit maakte deelname comfortabel omdat een deelnemer niet verplicht wasom zich te conformeren aan een ongewenste uitkomst. Hij kon ook niet inde situatie terecht komen dat zijn deelname legitimiteit zou geven aan eenuitkomst waar hij zelf niet achter stond. Hierdoor konden mensen deelnemenzonder vooraf inhoudelijke garanties te moeten afdwingen. Deelnamewas geen fuik.Dat gold ook voor de start van elk deeltraject. Het team was niet verplicht omde uitkomst van het vorige deeltraject over te nemen. Zo was de divisie nietverplicht om de SAFER methodiek te gebruiken, ze mochten ook een anderemethode voor prospectieve risicoanalyse toepassen. De SAFER teams kondenop hun beurt desgewenst een ander risicovol zorgproces kiezen of eenandere focus leggen binnen dat zorgproces. De MT’s waren niet verplicht deaanbevelingen van de SAFER teams over te nemen. Hierdoor behieldendeelnemers de vrijheid om zelf de inhoudelijke keuzes te maken en was deprocesgang geen bedreiging voor hun professionele autonomie. Dit is voorveel zorgprofessionals een belangrijke voorwaarde voor acceptatie, omdat zijautonomie als voorwaarde beschouwen voor het kunnen uitoefenen van hunberoep.Druk om deel te nemen nam geleidelijk toeDivisieleiding kon zich niet vrijblijvend aan deelname onttrekkenDe coördinator patiëntveiligheid had geen machtsmiddel en spande zich inom de divisieleiding te overtuigen en te verleiden tot deelname. Door middelvan afspraken en emails hield hij SAFER actief onder de aandacht van dedivisieleiding zodat het verzoek om een SAFER te doen niet “vergeten” konworden. Niet deelnemen werd hierdoor een bewuste beslissing en éénwaarvan de divisieleiding wist dat ze die zouden moeten verantwoorden aan282Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)