Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Besluitvorming tijdens deelprocessen was niet bindendSamenstelling team kon gedurende proces door team gewijzigd wordenIndien gewenst kon het SAFER team besluiten dat de samenstelling (tijdelijk)moest worden uitgebreid, bijvoorbeeld om een lacune aan kennis op tevullen. Dit gaf rust aan het begin van de SAFER. Op dat moment wistenteamleden nog niet precies wat de SAFER inhoudelijk zou vergen en welkekennisdomeinen er nodig zouden zijn om de SAFER tot een goed einde tebrengen. Door de samenstelling van het team niet vooraf vast te leggen konhet team snel beginnen zonder angst dat een verkeerde samenstelling aanhet begin de proactieve risicoanalyse in een latere fase zou ondermijnen.Beslissingen werden pas aan het eind van elk deeltraject vastgesteldDe beslissingen die in de loop van elk deeltraject genomen werden, werdensteeds pas aan het eind van dat deeltraject vastgesteld. Zolang het deeltrajectnog niet was afgerond werden er geen besluiten vastgelegd. De Kerncommissiebesloot pas bij het corrigeren van het conceptrapport welke aanbevelingengedaan zouden worden; de keuze van het te onderzoeken risicovollezorgproces lag pas vast als het SAFER team was samengesteld; de definitieveSAFER aanbevelingen werden pas tijdens het schrijven van het eindrapportvastgesteld. Zo ontstond er een prikkel voor deelnemers om tot het einde vanhet traject betrokken te blijven want dat was de enige manier om invloed tehebben op de einduitkomst. Het gaf het team ook de maximale tijd om aande uitkomsten van hun deeltraject te schaven waardoor er extra gelegenheidwas om tot een voor iedereen acceptabele uitkomst te komen.Beslissingen waren niet hardDeelnemers wisten dat de uitkomst van een deeltraject niet definitief was,maar “slechts” de start van het volgende deeltraject. Hierdoor was het nemenvan een inhoudelijke beslissing minder bedreigend en was het makkelijkerte accepteren dat er soms een inhoudelijke beslissing werd genomen waareen deelnemer het niet mee eens was. Dit zou namelijk altijd in een laterefase nog kunnen worden teruggedraaid. Hoewel dit van een afstand als“slap” kan worden gezien, leidde het ertoe dat het makkelijker werd ombeslissingen te nemen. Er kon sneller en met minder discussie tot eenbesluit worden gekomen omdat tegenstanders van dat besluit niet alles opalles hoefde te zetten om het op dat moment tegen te houden. Hiermee werdook de kans verlaagd dat er conflicten zouden ontstaan tussen deelnemersdie de procesgang zouden kunnen stagneren.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 281