Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

SAFER teamleden werden gestimuleerd om tijdens de SAFER ook open te zijnover eigen (potentiële) fouten en hiervoor moest het veilig genoeg zijn omvan medewerkers deze openheid te verwachten. De focus op systeemdenken(in plaats van de schuldvraag) die in de SAFER methode is ingebed zal ermogelijk aan hebben bijgedragen dat medewerkers open en eerlijk kondenzijn over de eigen feilbaarheid. Deze eerlijkheid was belangrijk om eengoede analyse te kunnen doen en maakte deelname aantrekkelijk voorzorgprofessionals omdat het aansloot bij hun kernwaarde “integriteit”.Transparant procesontwerpDeelnemers aan elk deeltraject wisten wat hen te wachten stondDe wijze waarop elk deeltraject vorm was gegeven was vooraf bekend.Deelnemers wisten waar ze aan begonnen en wat er in grote lijnen van henverwacht werd. Divisieleiding wist dat ze een top 3 moesten maken en dathieruit één zorgproces gekozen zou worden om met behulp van SAFER teanalyseren. Zij wisten dat de SAFER zou leiden tot een rapport met aanbevelingenen dat zij deze aangeboden zouden krijgen. De leden van het SAFERteam wisten dat zij onder begeleiding in maximaal zeven bijeenkomsten van90 minuten een zorgproces zouden analyseren. Ook zij wisten dat dit zouleiden tot een rapport met aanbevelingen die aan de divisieleiding zouworden aangeboden en dat niet zij maar de divisieleiding vervolgens verantwoordelijkwas voor het verdere verloop. In het rapport werd transparantgemaakt uit welke potentiële faalwijzen de aanbevelingen waren gebaseerd.De divisieleiding wist dat zij niet verplicht waren om de aanbevelingen teaccepteren. De voorspelbaarheid van het proces maakte dat deelnemers hunenergie op de inhoud konden richten in plaats van op het bestrijden vanonzekerheden met betrekking tot de procesgang.Werkwijze SAFER: van inhoudelijke variëteit naar selectieDe SAFER methodiek voorziet erin dat het SAFER team eerst zoveel mogelijkpotentiële faalwijzen benoemt om vervolgens een selectie te maken voorwelke faalwijzen oorzaken moeten worden benoemd. Een zelfde soort procesvolgt, waarbij eerst alle mogelijke oorzaken worden benoemd en vervolgenswordt geselecteerd voor welke oorzaken er maatregelen moeten wordenbedacht. De variëteit vergroot de kans dat alle relevante mogelijkheden aanbod komen en dat de uiteindelijke selectie goed te verdedigen zal zijn tegeneventuele kritiek. De selectie helpt het team om te focussen en verlaagt dekans dat het SAFER team vastloopt in de enorme variëteit aan potentiëlefaalwijzen en oorzaken.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 279