Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Invoering vond plaats in deeltrajectenDe implementatie van SAFER in het UMC Utrecht bestond uit een aantalopeenvolgende deeltrajecten (zie ook figuur 1):• De keuze van de methodiek• De keuze van het onderwerp dat middels SAFER onderzocht zou worden• Het uitvoeren van SAFER• Het omgaan met de aanbevelingen die uit de SAFER voortkwamen• De evaluatie van het SAFER traject en het vastleggen van de procedurerondom SAFERKerncommissie PatiëntveiligheidDivisies - keuze van te onderzoeken zorgprocesSAFER team - uitvoering SAFER en rapportageEvaluatieDivisies - omgang met SAFER aanbevelingen= overgenomenaanbeveling= zelfbedachteaanbevelingFiguur 1: deeltrajecten bij implementatie SAFER. Ieder deeltraject leverde aanbevelingenop waar het volgend deeltraject soms mee doorging en soms eigenaanbevelingen aan toevoegde. Aan het einde werden de onderste drie deeltrajectengeëvalueerd om tot een procedure voor de werkwijze rondom SAFER te komen.Elk deeltraject kende een eigen proces met een eigen groep mensen. Hierdoorontstonden meerdere groepen medewerkers die aan het overkoepelendproces bijdroegen en gecommitteerd waren. De kritieke massa om dewijzigingen acceptabel en vertrouwenwekkend te maken nam zo bij elkdeeltraject toe.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 277