Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Tabel 1: Gebruikte strategieën om met belemmerende factoren om te gaan.Belemmerende factorenRisico’s worden niet altijd herkenddoor de betrokkenenVeel risico’s liggen buiten hetkennisdomein van de professionalsEffect risicoanalyse is nauwelijksaantoonbaarMen wil de risico’s niet wetenMen weet het wel maar wil het nietgelovenMen denkt al te weten wat deoorzaken van risico’s zijnRisico’s en oorzaken benoemen isnooit 100% objectiefAanbevelingen kunnen de plankmisslaanTeamleden kunnen groepsprocesbeïnvloedenHoe hiermee is omgegaanRaad van Bestuur dwong divisie MT’s om risicovolleprocessen te identificeren waardoor interne discussieontstond over risico’s; MT’s werden ondersteund doorcoördinator patiëntveiligheidMultidisciplinaire werkgroep zorgde voor verschillendeperspectieven zodat professionals elkaars blinde vlekkenopvulden; SAFER begeleider bracht kennis in oversysteemdenken waarmee minder zichtbare risico’szichtbaar werdenWerd geaccepteerd; alternatieve parameters werdengebruikt zoals tevredenheid deelnemers en aantalingevoerde maatregelen; Bij aanbevelingen werden deuitkomstmaten genoemd waarmee succes van implementatiekon worden gemeten; vooraf werd erkend dat SAFERniet bewezen effectief was en dat dit onderzocht zouworden; deelnemers en MT’s werd gevraagd aan te gevenhoe SAFER beter konRaad van Bestuur verplichtte MT’s om risicovollezorgprocessen te benoemen; Raad van Bestuur zette drukop MT’s om SAFER in gang te zettenSAFER werkwijze voorzag in toename inzicht in effectrisico’s op patiëntenzorgRaad van Bestuur dwong divisie MT’s om risicovolleprocessen te identificeren; SAFER werkwijze voorzag intoename inzicht in risico’s op patiëntenzorgDit werd geaccepteerd; SAFER werkwijze en bredesamenstelling team zorgde voor zo objectief mogelijkeanalyse; team ging pragmatisch om met onzekerhedenSAFER werkwijze voorzag in logische verbinding vanaanbevelingen en benoemde potentiële faalwijzen; SAFERbegeleider bracht kennis van systeemdenken in waarmeeeffect aanbeveling werd ingeschatSAFER werkwijze en begeleider minimaliseerde de kanshieropPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 275
Belemmerende factorenCausale relatie tussen oorzaak engevolg is zelden eenduidigSAFER kan vastlopen in veelheid vanmogelijke faalwijzen en oorzakenSAFER kan overkill aan aanbevelingengenererenSAFER kan door professionals gezienworden als project van het managementProfessionals zien nut niet vanmultidisciplinaire analyseSociale dynamiek tijdens SAFER iscontra-intuïtiefSAFER deelnemers zijn kwetsbaarSAFER maakt kennisgebrek zichtbaarSAFER levert gedoe opSAFER levert gedoe op voormanagementHoe hiermee is omgegaanWerd geaccepteerd; SAFER team ging hier pragmatischmee omMethode voorziet in werkwijze van variëteit naar selectie;SAFER begeleider greep in als team dreigde vast te lopenGeen gerichte maatregel, overgelaten aan groepsprocesSAFER teamMT’s werden gestimuleerd om zorgprofessionals te latenbepalen welk proces zij risicovol achtten zodat deprofessionals het belang inzagen van de analyseMultidisciplinaire samenwerking was voorwaarde vooruitvoeren SAFERSAFER begeleider en werkwijze zorgde voor gelijkwaardigeinbreng teamleden en veilige sociale dynamiekSAFER begeleider en werkwijze zorgde voor focus opsysteemoorzaken in plaats van schuldvraag; eigen foutenbenoemen werd gestimuleerdWerd geaccepteerd; tussen SAFER bijeenkomsten was tijdom kennislacunes aan te vullenEr werd zoveel mogelijk rekening gehouden met tijdsbeperkingdeelnemers, bv dat niet iedereen altijd aanwezighoefde te zijn; halverwege de SAFER bijeenkomsten werdingeschat of het team het ging redden binnen de tijd;deelnemers hadden exit-optie; logistieke en organisatorischezaken werden door coördinator patiëntveiligheidgeregeldRaad van Bestuur zette druk op divisie MT om SAFER ingang te zetten; MT mocht beargumenteerd afzien vanSAFER; MT werd gevraagd mee te denken hoe SAFER zogoed mogelijk in de organisatie zou passen; MT was nietverplicht om aanbevelingen over te nemen; geen controleop hoe MT’s met SAFER rapporten omgingen276Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)
- Page 225 and 226: vonden. De meeste medewerkers gaven
- Page 227 and 228: Structuur rapportage gaf ruimte voo
- Page 229 and 230: De aandacht voor incidentanalyse is
- Page 231 and 232: Belemmerende factorenDe methode wor
- Page 233 and 234: Elk deeltraject kende een eigen pro
- Page 235 and 236: Kerncommissie, de MIP, de SIRE onde
- Page 237 and 238: Deelname was veiligBescherming van
- Page 239 and 240: prikkelend voor de deelnemers en ve
- Page 241 and 242: Noten bij hoofdstuk 71 | Bagian JP,
- Page 244 and 245: 8Hoofdstuk 8Scenario Analyse vanFaa
- Page 246 and 247: Bij de ontwikkeling van het project
- Page 248 and 249: 2 WAAROM HET INGEWIKKELD ISInleidin
- Page 250 and 251: apport krijgt kan zich verplicht vo
- Page 252 and 253: of dat ze onhaalbaar zijn (bijvoorb
- Page 254 and 255: werk zo goed mogelijk doen maar er
- Page 256 and 257: eigen professie onder controle kunn
- Page 258 and 259: ief”, het officiële document waa
- Page 260 and 261: de uitvoerbaarheid van een SAFER. B
- Page 262 and 263: Vooraf werd erkend dat het effect v
- Page 264 and 265: 4 DE DOORWERKING VAN SAFERDe uitvoe
- Page 266 and 267: professionals die dagelijks te make
- Page 268 and 269: weerstanden tegen SAFER en de forse
- Page 270 and 271: Het groepsproces voorkwam dat er te
- Page 272 and 273: fessionals van verschillende discip
- Page 274 and 275: Tijdens de evaluatie bleek dat het
- Page 278 and 279: Invoering vond plaats in deeltrajec
- Page 280 and 281: SAFER teamleden werden gestimuleerd
- Page 282 and 283: Besluitvorming tijdens deelprocesse
- Page 284 and 285: de Raad van Bestuur. Doordat SAFER
- Page 286 and 287: desondanks tot uitkomsten te komen
- Page 288 and 289: teveel naar zijn eigen hand zou zet
- Page 290: Noten bij hoofdstuk 81 | DeRosier J
- Page 293 and 294: 1 DE STRATEGIEËN DIE BIJ DE DRIE C
- Page 295 and 296: om de ambiguïteit of de variëteit
- Page 297 and 298: Tabel 1: Voorbeelden van de wijze w
- Page 299 and 300: Tabel 3: Theoretische noties met be
- Page 301 and 302: MIP SIRE SAFERVrijwilligheid vandee
- Page 303 and 304: MIP SIRE SAFERDe verplichting totde
- Page 305 and 306: MIP SIRE SAFERRuimte voorverschille
- Page 307 and 308: Tabel 4: Empirische bevindingen die
- Page 309 and 310: van het proces wel inhoudelijk te v
- Page 311 and 312: Zo konden de professionals zich erv
- Page 313 and 314: Inbreng van professionals leidde to
- Page 315 and 316: werd bedreigd. Het moest voor manag
- Page 317 and 318: - De deelnemers hadden een exit-opt
- Page 319 and 320: nemen of dat er een beslissing werd
- Page 321 and 322: sten af te ronden, omdat dit van he
- Page 323 and 324: meerdere strategieën genoemd die w
- Page 325 and 326: etrekking tot patiëntveiligheid, v
Belemmeren<strong>de</strong> factorenCausale relatie tussen oorzaak engevolg is zel<strong>de</strong>n eenduidigSAFER kan vastlopen in veelheid <strong>van</strong>mogelijke faalwijzen en oorzakenSAFER kan overkill aan aanbevelingengenererenSAFER kan door professionals gezienwor<strong>de</strong>n als project <strong>van</strong> het managementProfessionals zien nut niet <strong>van</strong>multidisciplinaire analyseSociale dynamiek tij<strong>de</strong>ns SAFER iscontra-intuïtiefSAFER <strong>de</strong>elnemers zijn kwetsbaarSAFER maakt kennisgebrek zichtbaarSAFER levert gedoe opSAFER levert gedoe op voormanagementHoe hiermee is omgegaanWerd geaccepteerd; SAFER team ging hier pragmatischmee omMetho<strong>de</strong> voorziet in werkwijze <strong>van</strong> variëteit naar selectie;SAFER begelei<strong>de</strong>r greep in als team dreig<strong>de</strong> vast te lopenGeen gerichte maatregel, overgelaten aan groepsprocesSAFER teamMT’s wer<strong>de</strong>n gestimuleerd om <strong>zorg</strong>professionals te latenbepalen welk proces zij risicovol achtten zodat <strong>de</strong>professionals het belang inzagen <strong>van</strong> <strong>de</strong> analyseMultidisciplinaire samenwerking was voorwaar<strong>de</strong> vooruitvoeren SAFERSAFER begelei<strong>de</strong>r en werkwijze <strong>zorg</strong><strong>de</strong> voor gelijkwaardigeinbreng teamle<strong>de</strong>n en veilige sociale dynamiekSAFER begelei<strong>de</strong>r en werkwijze <strong>zorg</strong><strong>de</strong> voor focus opsysteemoorzaken in plaats <strong>van</strong> schuldvraag; eigen foutenbenoemen werd gestimuleerdWerd geaccepteerd; tussen SAFER bijeenkomsten was tijdom kennislacunes aan te vullenEr werd zoveel mogelijk rekening gehou<strong>de</strong>n met tijdsbeperking<strong>de</strong>elnemers, bv dat niet ie<strong>de</strong>reen altijd aanwezighoef<strong>de</strong> te zijn; halverwege <strong>de</strong> SAFER bijeenkomsten werdingeschat of het team het ging red<strong>de</strong>n binnen <strong>de</strong> tijd;<strong>de</strong>elnemers had<strong>de</strong>n exit-optie; logistieke en organisatorischezaken wer<strong>de</strong>n door coördinator patiëntveiligheidgeregeldRaad <strong>van</strong> Bestuur zette druk op divisie MT om SAFER ingang te zetten; MT mocht beargumenteerd afzien <strong>van</strong>SAFER; MT werd gevraagd mee te <strong>de</strong>nken hoe SAFER zogoed mogelijk in <strong>de</strong> organisatie zou passen; MT was nietverplicht om aanbevelingen over te nemen; geen cont<strong>rol</strong>eop hoe MT’s met SAFER rapporten omgingen276Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse <strong>van</strong> Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)
Change language