Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Tabel 1: Gebruikte strategieën om met belemmerende factoren om te gaan.Belemmerende factorenRisico’s worden niet altijd herkenddoor de betrokkenenVeel risico’s liggen buiten hetkennisdomein van de professionalsEffect risicoanalyse is nauwelijksaantoonbaarMen wil de risico’s niet wetenMen weet het wel maar wil het nietgelovenMen denkt al te weten wat deoorzaken van risico’s zijnRisico’s en oorzaken benoemen isnooit 100% objectiefAanbevelingen kunnen de plankmisslaanTeamleden kunnen groepsprocesbeïnvloedenHoe hiermee is omgegaanRaad van Bestuur dwong divisie MT’s om risicovolleprocessen te identificeren waardoor interne discussieontstond over risico’s; MT’s werden ondersteund doorcoördinator patiëntveiligheidMultidisciplinaire werkgroep zorgde voor verschillendeperspectieven zodat professionals elkaars blinde vlekkenopvulden; SAFER begeleider bracht kennis in oversysteemdenken waarmee minder zichtbare risico’szichtbaar werdenWerd geaccepteerd; alternatieve parameters werdengebruikt zoals tevredenheid deelnemers en aantalingevoerde maatregelen; Bij aanbevelingen werden deuitkomstmaten genoemd waarmee succes van implementatiekon worden gemeten; vooraf werd erkend dat SAFERniet bewezen effectief was en dat dit onderzocht zouworden; deelnemers en MT’s werd gevraagd aan te gevenhoe SAFER beter konRaad van Bestuur verplichtte MT’s om risicovollezorgprocessen te benoemen; Raad van Bestuur zette drukop MT’s om SAFER in gang te zettenSAFER werkwijze voorzag in toename inzicht in effectrisico’s op patiëntenzorgRaad van Bestuur dwong divisie MT’s om risicovolleprocessen te identificeren; SAFER werkwijze voorzag intoename inzicht in risico’s op patiëntenzorgDit werd geaccepteerd; SAFER werkwijze en bredesamenstelling team zorgde voor zo objectief mogelijkeanalyse; team ging pragmatisch om met onzekerhedenSAFER werkwijze voorzag in logische verbinding vanaanbevelingen en benoemde potentiële faalwijzen; SAFERbegeleider bracht kennis van systeemdenken in waarmeeeffect aanbeveling werd ingeschatSAFER werkwijze en begeleider minimaliseerde de kanshieropPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 275