Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

nagement) ten opzichte van elkaar hebben om een disciplineoverstijgendzorgproces tot een goed einde te brengen.Deze verschillende vormen van doorwerking kunnen als volgt wordensamengevat:- de zichtbaarheid in toegenomen;(aandacht voor (potentiële) risico’s en de proactieve analyse zelf);- er zijn manieren gevonden om met de ambiguïteit om te gaan;(faalwijzen en oorzaken van faalwijzen benoemd);- de variëteit is minder verstorend geworden;(selectie van één zorgproces en van relevante faalwijzen en oorzaken);- veiligheid van zorgprocessen wordt minder gezien in deelverantwoordelijkhedenbinnen de eigen professionele domeinen.(ervaren wederzijdse afhankelijkheid binnen multidisciplinaire SAFERteams en goede aansluiting aanbevelingen op realiteit management).5 BESCHOUWING OP DE INTERVENTIEIn de voorgaande paragrafen zijn diverse factoren benoemd die belemmerendwaren voor het implementeren van prospectieve risicoanalyse en isbeschreven hoe hiermee is omgegaan en welke doorwerking dit heeft gehad.Het was vooraf niet bekend of proactieve risicoanalyse positief kon bijdragenaan de patiëntveiligheid, noch of SAFER hiertoe de geëigende methode zouzijn. Er bestond vooraf ook geen algemeen erkend antwoord op de vraag hoeeen methode voor prospectieve risicoanalyse het beste kon worden geïmplementeerdin een zorginstelling. Er waren onvoldoende data beschikbaar omeen gefundeerde afweging te maken en de data die er waren konden opverschillende manieren geïnterpreteerd worden. Een tijdinvestering van 150uur kon gezien worden als buiten proportioneel of als een overzichtelijkeinvestering waarmee veel leed kon worden voorkomen. Kortom, de problematiekwas ongestructureerd en ambigu. Er waren dan ook meerderefactoren die een belemmering konden zijn voor het succes van deze interventie.In onderstaande tabel zijn deze factoren op een rij gezet en is samengevathoe er met elke factor is omgegaan.274Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)