Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Tijdens de evaluatie bleek dat het lastig was voor divisiemanagers om iets tedoen met de aanbevelingen die niet aan de eigen divisie waren gericht. Eénmanager vertelde dat het politiek lastig was om zo’n aanbeveling aan debetreffende divisie voor te leggen omdat het dan zou lijken alsof hij eenverzoek deed. Hij rekende erop dat er dan een tegenprestatie van hemverlangd zou worden. Een andere manager gaf toe dat hij niets had gedaanmet de aanbevelingen die aan andere divisie gericht waren. Het was nieteens bij hem opgekomen om deze aanbevelingen onder de aandacht van debetreffende divisie te brengen. Mogelijk ging hij ervan uit dat een ander ditzou doen. Beide managers, alsook andere divisiemanagers, gaven aanbehoefte te hebben aan een centraal afgesproken werkwijze.SamenvattendHet is gelukt om SAFER in te voeren als methode voor proactieve analyse ener zijn na de pilot acht zorgprocessen middels SAFER onderzocht. Alleonderzochte zorgprocessen werden door de betrokken professionals en hundivisiemanagement als risicovol ingeschat. Desondanks waren deze zorgprocessennooit eerder door een multidisciplinair team systematische geanalyseerden verbeterd. Door de verschillende SAFER teams zijn aanbevelingengedaan om de onderzochte zorgprocessen veiliger te maken. De meerderheidvan deze aanbevelingen is ook uitgevoerd. Op basis hiervan zou al gesteldkunnen worden dat SAFER een toegevoegde waarde heeft gehad voor deorganisatie.Ondanks deze uitkomsten blijft het moeilijk hard te maken dat SAFER depatiëntveiligheid heeft verbeterd. Het is wel aantoonbaar dat SAFER doorheeft gewerkt in de organisatie en het is aannemelijk dat deze doorwerkingeen positief effect heeft gehad op de patiëntveiligheid.Er is aandacht gekomen voor pro-actieve risicoanalyse, een onderwerp datdaarvoor bij de Raad van Bestuur en de meeste divisies niet op de agendastond. Het zicht op de risico’s en potentiële risico’s binnen zorgprocessen isvergroot en het is normaal geworden om hier actief naar te zoeken. Door dewijze waarop SAFER wordt uitgevoerd is er ook een toegenomen inzichtontstaan in de diversiteit van faalwijzen en hun oorzaken en hebben professionalshandvatten gekregen om te kunnen selecteren welke faalwijzen enwelke oorzaken van belang zijn. Er is een toename ontstaan van het besefvan wederzijdse afhankelijkheid die de diverse disciplines (inclusief ma-Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 273