Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Inhoudelijke uitkomst SAFER was subjectief maar welonderbouwdHet kon niet voorkomen worden dat de uitkomst van SAFER deels subjectiefwas. Er was onvoldoende data om objectieve oordelen te vellen over de matevan risico binnen de vele deelprocessen van het onderzochte zorgproces. Ookbleef het zo dat de causale relatie tussen potentiële oorzaak en mogelijkgevolg zelden eenduidig was. Veelal reageerde een team hier pragmatischop: als er een relevant risico voor de patiënt was en er was een maatregelendenkbaar die dit risico mogelijk kon beperken werd die maatregel voorgesteld.Het risico dat dit zou leiden tot zinloze aanbevelingen, of een enormaantal aanbevelingen, werd ondervangen door het team en de begeleider.Een voorgestelde aanbeveling moest beargumenteerd worden binnen hetteam en de brede samenstelling van het team zorgde ervoor dat de aanbevelingvanuit verschillende perspectieven zinvol moest lijken. Ook lette deprocesbegeleider erop dat het te beargumenteren was hoe een aanbevelingde veiligheid van het onderzochte zorgproces kon verbeteren want de procesbegeleiderschreef het rapport waarin de aanbevelingen werden toegelicht.Het is aannemelijk dat het voor zowel het team als de procesbegeleider ookeen rol speelde dat de aanbevelingen op haalbaarheid getoetst zoudenworden door het divisiemanagement. Het team had er geen belang bij dathun rapport na al hun inspanningen ongebruikt in een la zou verdwijnen.Controle bleek lastigDe wijze waarop de Raad van Bestuur zicht zou moeten krijgen op de matewaarin de divisies de aanbevelingen hadden opgevolgd bleek lastig vorm tegeven. De aanbevelingen waren veel gedetailleerder dan de onderwerpenwaar de divisies normaliter over rapporteerden aan de Raad van Bestuur. Inde vergaderingen van de interne Adviescommissie Kwaliteit Patiëntenzorgkwam naar voren dat de commissie het te betuttelend zou vinden als dedivisieleiding een afvinklijstje zou moeten invullen waarin zij per aanbevelingwerden gecontroleerd op wat ze ermee gedaan hadden. De commissievond het ook ongewenst als er geen enkele vorm van controle zou zijn. Decommissie kon echter niet tot een consensus komen over een werkbareoplossing die tussen deze twee extremen lag en besloot het aan de verantwoordelijkheidvan de divisiemanagers over te laten. De mogelijk verminderdecompliance van een enkele divisie werd minder belangrijk geacht danhet mogelijk intimiderende beeld van SAFER dat bij alle divisies zou ontstaanals de controle te streng zou zijn.272Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)