Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

fessionals van verschillende disciplines met elkaar aan tafel zaten om eenzorgproces te bespreken waarin zij al jaren samenwerkten. Door naar elkaarte luisteren ontstond ook meer begrip voor elkaars perspectief op het zorgproces.Dankzij de multidisciplinaire opzet waarbij teamleden elkaar kritischevragen konden stellen kwamen ook risico’s naar boven die buiten heteigen professionele domein lagen. Tijdens de SAFER rondom vincristinebijvoorbeeld, hoorde de aios voor het eerst welk effect het op de apotheek hadals hij een medicatieopdracht voor vincristine wijzigde. De aios had geenbeeld van hoe het eraan toe ging in de apotheek en had die kennis ook nietnodig om zijn eigen werk goed te doen. Het opdoen van die kennis droegechter wel bij aan het kweken van wederzijds begrip en het zo mogelijkrekening houden met de andere betrokkenen in het zorgproces. Deelnemersrealiseerden zich dat het te kort door de bocht was om te denken dat “hetgoed komt als iedereen doet waarvoor hij is ingehuurd”, maar dat het eigenhandelen invloed kan hebben op de mogelijkheden van anderen in datzelfdezorgproces om hun werk goed uit te voeren. De multidisciplinaire, opensetting werd door de deelnemers als een van de aantrekkelijke eigenschappenvan de SAFER methode gezien. De teamleden realiseerden zich dat zij deSAFER met elkaar deden en dat ieder vanuit de eigen rol belangrijk was omde SAFER tot een goed einde te brengen.Deelnemers werden gestimuleerd om open te zijn over eigen foutenIn de eerste bijeenkomst werd de werkwijze van SAFER toegelicht. Hierbijkwam ook aan bod dat de meeste fouten niet ontstaan door disfunctionerendemedewerkers maar door de systemen waarin de medewerkers hunwerk moeten doen (het systeemdenken). Hieruit volgde dat het tijdens deSAFER belangrijk was dat alle deelnemers open kon spreken over eigenfouten zodat het team zo compleet mogelijk zicht kreeg op alle manierenwaarop het onderzochte zorgproces mis kon gaan. Fouten toegeven was dusfunctioneel en zelfs essentieel voor een goede SAFER.Uitvoering SAFER werd zonodig aangepastEr was vaak kritiek op de starheid van de methodiek. Teamleden hadden deneiging om snel tot conclusies te komen. Soms moest dit worden afgeremddoor de begeleider omdat het ten koste ging van de zuiverheid van deanalyse. Soms werd de structuur echter dermate beperkend ervaren dat debegeleider besloot af te wijken van de structuur om aan het team tegemoet tekomen. Over het algemeen werd de gestructureerde werkwijze van SAFERgewaardeerd vanwege de geringe kans dat het team iets over het hoofd zouzien.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 271