Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

het de leden vrij om deel te nemen samen met een collega zodat zij omstebeurtbij de bijeenkomsten aanwezig waren.Gedurende het SAFER proces kon op ieder moment door het team beslotenworden om iemand erbij te vragen, als het team meende dat de expertise vandie persoon een aanvulling kon zijn. Zo besloot het team dat werkte aan eenSAFER rondom het inbrengen van een infuus om een medewerker van deafdeling ziekenhuishygïene te betrekken.Analytische denkwijze sloot aan bij professionalsHoewel het fenomeen SAFER nieuw was, en de professionals in het algemeenniet bekend waren met systeemdenken, bleek de analytische manier vandenken die de SAFER methodiek kenmerkt goed aan te sluiten bij de analytischemanier waarop in de zorg wordt geredeneerd. Artsen zijn gewend omeen “differentiaal diagnose” op te stellen. Dit is een lijst van de meestwaarschijnlijke oorzaken van de ziekte van de patiënt. Met behulp vanonderzoek (diagnostiek) wordt systematisch uitgeplozen welke ziektebeeldhet meest overeenkomt met de gevonden afwijkingen. Vervolgens wordt ereen behandeling ingezet om die ziekte te bestrijden. Deze werkwijze heeftveel overeenkomsten met de SAFER methodiek. De gestructureerde analysevergrote het inzicht van de deelnemende professionals in de verschillenderisico’s die een zorgproces kende en de mogelijke gevolgen van die risico’s opde patiëntveiligheid.Verdiepend onderzoek verliep parallel aan SAFERDoor de bijeenkomsten om de twee weken te plannen was er tijd voor deteamleden om zo nodig huiswerk te doen (bijvoorbeeld iets opzoeken in demedische literatuur) en om feedback te vragen aan collega’s. Zo werd demogelijkheid gecreëerd om lacunes in kennis op te vangen en een zovolledig mogelijk beeld te krijgen van de risico’s van het onderzochte zorgproces.Na iedere bijeenkomst mailde de SAFER begeleider het concept SAFERwerkblad naar de teamleden. Op dit werkblad stond het zorgproces beschrevenen stonden de faalwijzen en oorzaken die tot dan toe benoemd waren.Zo kregen de teamleden de kans om tussen de sessies door te reflecteren opde uitkomsten van de voorgaande sessies.SAFER doorbrak de silo’sSAFER dwong professionals om multidisciplinair een zorgproces te analyseren.Vaak hadden zij dit nooit eerder gedaan. Het was eerder regel danuitzondering dat een SAFER bijeenkomst het eerste moment was dat zorgpro-270Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)