Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Het groepsproces voorkwam dat er te lang werd uitgewijd bij niet relevantefaalwijzen of oorzaken. Hierdoor werden er aan het eind van de SAFER alleenmaatregelen aanbevolen die gericht waren op de door het team als relevantbeschouwde faalwijzen. De SAFER begeleider zag erop toe dat benoemdeoorzaken altijd beargumenteerbaar aansloten op de benoemde faalwijzen.Omdat de begeleider niet inhoudsdeskundig was kon deze vanuit eenneutrale rol om opheldering vragen wanneer deze relatie niet duidelijk was.Hoewel het niet uit te sluiten valt dat er mogelijk faalwijzen over het hoofdwerden gezien was de kans hierop, door de brede samenstelling van deteams, beperkt.SAFER bleek aan te sluiten op wereld professionalsProfessionals kwamen zelf met risicovolle zorgprocessen en er werd weinigof geen uiting gegeven aan het gevoel dat de SAFER een project zou zijn vanhet management. Ook de andere mogelijke problemen op professioneel vlak(samenwerken met ander disciplines, gelijkwaardige inbreng, kwetsbareopstelling, confronteert met lacunes in kennis) bleken in de praktijk geendrempel van betekenis.SAFER werd in bredere context geplaatstVooraf werd ingeschat welke disciplines bij het te onderzoeken zorgprocesbetrokken waren. Iedere discipline werd benaderd met het verzoek om eenvertegenwoordiger te kiezen om aan de SAFER deel te nemen. Soms werdhiervoor enige druk uitgevoerd door het divisie management. De potentiëleteamleden werd verteld dat zij in ieder geval de eerste sessie aanwezigmoesten zijn. In die sessie werd de methodiek uitgelegd en een toelichtinggegeven hoe SAFER paste binnen het algemene patiëntveiligheidsbeleid. Zokonden deelnemers SAFER beter plaatsen in de context van de organisatiebredevisie op patiëntveiligheid en de lopende initiatieven om de patiëntveiligheidte verbeteren (zoals SIRE en de MIP).Samenstelling SAFER teams flexibelIn de eerste bijeenkomst werd ook door het team besloten in hoeverre hetnoodzakelijk zou zijn dat alle teamleden aanwezig moesten zijn bij allebijeenkomsten. Er kon soms aardig ingeschat worden tijdens welke bijeenkomstwelk deelproces zou worden behandeld. Indien een teamlid op geenenkele manier betrokken was bij dat deelproces zou dit lid die bijeenkomstniet bij hoeven wonen. Op deze manier werd getracht om zo goed mogelijktegemoet te komen aan de tijdsbeperkingen van de teamleden. Ook stondPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 269