Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

een ongewenste uitkomst. De coördinator patiëntveiligheid hielp de divisieleidingom een zorgproces te kiezen waarbij “verkeerde kant opereren” eenmogelijke uitkomst was zodat de SAFER wel zou ingaan op het door hengeprioriteerde probleem.Ook bleek het soms lastig om een behapbaar zorgproces te kiezen. Eéndivisie had “medicatie” in de top 3 staan omdat zij meende dat hier vaak ietsmee mis ging. Dit is echter een veel te breed onderwerp om met een SAFERte analyseren. In dit geval werd in samenspraak met de coördinator patiëntveiligheidgekozen voor één type medicatie.Tien van de twaalf divisies rondden een SAFER afUiteindelijk werden er bij 10 divisies 9 SAFER’s uitgevoerd. Twee SAFER’swerden door twee divisies gezamenlijk uitgevoerd. Deze 9 SAFER’s werdenallemaal afgerond en een verslag met aanbevelingen werd naar de betreffendedivisieleiding gestuurd. Bij sommige SAFER’s werd het verslag door(enkele leden van) het team aan de divisieleiding aangeboden.13Het gezamenlijk onderzoek met de TU Eindhoven, Maastro Clinics en hetUMC Utrecht toonde dat SAFER’s in 4 tot 8 (gemiddeld 6.3) bijeenkomstenafgerond werden en gemiddeld 78 mensuren kostten (inclusief rapportage).In het UMC Utrecht werden de eerste twee bijeenkomsten meestal gebruiktom de methode toe te lichten en het te onderzoeken zorgproces in kaart tebrengen. In de bijeenkomsten hierna kwamen faalwijzen en mogelijkeaanbevelingen aan bod. Pas tijdens de laatste bijeenkomst werd vastgelegdwelke aanbevelingen er in het rapport zouden komen. Bij drie UMC UtrechtSAFER’s bleek dat het team meer dan 7 bijeenkomsten nodig had. Twee vandeze groepen besloot hierop extra bijeenkomsten in te plannen. De derdegroep besloot om de reikwijdte van de analyse in te perken, zodat slechts eendeel van het onderzochte zorgproces volledig geanalyseerd werd.Deelnemers waren zeer positief over SAFERNa afronding van de SAFER’s werden alle teamleden gevraagd om eenevaluatieformulier in te vullen. Ondanks het feit dat er nog steeds geen datawas die aantoonde dat SAFER een effect had, gaf 88 % van de ondervraagdeaan dat zij dachten dat het onderzochte zorgproces veiliger was gewordendankzij de SAFER. Uit de evaluatie bleek ook dat 90% van de teamleden deSAFER een zinvolle besteding van hun tijd vonden, en dat 90% het eencollega zou aanraden om in een toekomstige situatie aan een SAFER deel tenemen. Dit was een opvallende uitkomst, gezien de veelheid aan mogelijke266Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)