Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

professionals die dagelijks te maken hadden met antistolling, de risico’srondom perioperatieve stolling onbekend waren. Kennelijk hadden zijdesondanks de indruk dat deze risico’s in de praktijk geen gevolgen hadden.De risico’s werden wel gezien, maar niet gekend als relevant voor de klinischepraktijk.Deze SAFER werd afgebroken voor deze op gang was gekomen en dit werdpas maanden later bij de divisieleiding bekend. Het was opvallend dat juistdeze SAFER mislukte. Het was de enige zonder centrale begeleiding en er wasgeen toezicht op de uitvoering, noch vanuit het project patiëntveiligheid,noch vanuit de eigen divisieleiding. Het feit dat de divisieleiding er pasmaanden nadien achter kwam dat de SAFER niet op gang was gekomensuggereert dat de SAFER zelden ter sprake kwam bij het betreffende divisiemanagement.Eén afdeling ontkende het bestaan van onbekende risico’sBij divisie C kwam naar voren dat de professionals van mening waren dat zijalle risico’s van een zorgproces al kenden. Bij deze divisie noemde hetdivisiemanagement een zorgproces dat zij als risicovol beschouwde, maarbleken degenen die het zorgproces uitvoerden stellig overtuigd dat er in ditzorgproces nooit een onverwachte en ongewenste gebeurtenis plaatsvond. Ineen gesprek met de coördinator patiëntveiligheid gaven een medicus enverpleegkundige aan dat zij nooit meemaakten dat er iets niet verliep zoalsvoorzien. Als er iets niet goed ging dan was dat een complicatie waar voorafrekening mee was gehouden. Ook na doorvragen bleven zij bij dit standpunt.Zij zeiden alle risico’s afgedekt te hebben en ontkenden het bestaan vanonbekende risico’s. Zij zagen daarom ook geen enkele meerwaarde voor hetuitvoeren van een SAFER. Op basis hiervan is besloten om op dat zorgprocesgeen SAFER te doen maar op zoek te gaan naar een ander risicovol zorgprocesbinnen die divisie.Verschil tussen proces en uitkomst niet altijd scherpDat SAFER een andere manier van denken vergde bleek bijvoorbeeld uit deervaring dat het voor divisies soms lastig was om een onderscheid te makentussen proces en uitkomst. De divisie Heelkundig Specialismen wilde graag“verkeerde kant opereren” onderzoeken. Zij hadden recent een incidentgehad waarbij een patiënt aan de verkeerde kant was geopereerd. Dit hadveel indruk gemaakt op de betrokken professionals en de divisieleidingdeelde hun wens dat dit nooit meer zou gebeuren. Dit onderwerp is echtergeen proces (er wordt niet gepland aan de verkeerde kan geopereerd) maarPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 265