Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

zorgprocessen binnen hun divisie een grote kans hadden op het veroorzakenvan incidenten. Wellicht heeft het geholpen dat er gevraagd werd om de drie“meest risicovolle” zorgprocessen te benoemen. Deze vraagstelling dwingttot vergelijken waardoor er naar de zorgprocessen gekeken werd vanuit devraag of het ene zorgproces meer risico’s had dan een ander zorgproces. Dievraag kan alleen beantwoord worden door eerst te benoemen wat diegeneverstaat onder “risico”. Dit leidt tot een toename van de zichtbaarheid vanrisico’s bij die persoon.Onwetend blijven was geen optieEen eventuele prikkel om onwetend te blijven werd overstemd door de drukvanuit de Raad van Bestuur om een SAFER uit te voeren. Een divisie moesterg goede argumenten hebben om geen SAFER uit te voeren. Slechts ééndivisie had dergelijke argumenten.Twee divisies rondden geen SAFER afEr waren twee divisies waarbij geen SAFER werd afgerond, divisie A en B.Divisie A voerde maar een beperkt aantal klinische processen uit. Fouten indeze processen zouden grote gevolgen kunnen hebben voor de patiënten. Ditwas bekend en gedurende de jaren waren de processen steeds veiligergemaakt en geborgd. Slechts een beperkt aantal medewerkers speelde eenrol in de processen. Deze medewerkers hadden jarenlange ervaring enwaren zeer goed op elkaar ingespeeld. Alle afwijkingen in procesgang ofuitkomst werden al jaren aantoonbaar bijgehouden en besproken. In overlegmet de betrokken professionals werd daarom besloten dat een SAFER voordeze divisie geen meerwaarde zou hebben.Bij divisie B was het onderwerp voor de SAFER snel bepaald maar het luktehet divisiemanagement niet om binnen de gestelde tijd een team samen testellen. Hierdoor was het niet meer mogelijk om deze SAFER vanuit hetproject patiëntveiligheid te begeleiden. Toen het team was samengesteldkreeg een medewerker van divisie B een uitgebreide toelichting op dewerkwijze van SAFER, alsook een instructieboekje. De coördinator patiëntveiligheidbood aan om hem tussendoor te helpen bij vragen of problemen. Pasmaanden later werd bij de divisieleiding en het project patiëntveiligheidbekend dat deze SAFER na de eerste bijeenkomst was gestopt. Het team,inclusief de begeleider, had gedurende de eerste bijeenkomst besloten dat hette onderzoeken zorgproces (perioperatief antistollingsbeleid) nauwelijksleidde tot incidenten en dat het uitvoeren van een SAFER daarom zinloos zouzijn. Het is onwaarschijnlijk dat voor de teamleden, klinisch werkzame264Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)