Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

SAFER begeleider bracht kennis over systeemdenken inDe procesbegeleider was niet inhoudelijk deskundig met betrekking tot hetonderzochte zorgproces maar was wel bekend met het systeemdenken. Debegeleider gebruikte deze kennis om het team te helpen aanbevelingen zo teformuleren dat deze waar mogelijk verder gingen dan “beter opletten”, zodatdeze een grotere kans zouden hebben om de veiligheid van het onderzochtezorgproces daadwerkelijk te verbeteren.SAFER eindigde met een rapportageDe SAFER begeleider schreef aan het eind van het SAFER traject een rapportwaarin de aanbevelingen benoemd en beargumenteerd werden. Dit rapportwerd aangeboden aan het management team van de divisie die opdracht hadgegeven voor de SAFER.Het omgaan met de aanbevelingen die uit de SAFER voortkwamenHet divisiemanagement werd vooraf niet verplicht om de aanbevelingen overte nemen. De Raad van Bestuur meende dat het de verantwoordelijkheid vande divisieleiding was om de beslissing te nemen om een aanbeveling wel ofniet over te nemen. Het was aan de divisieleiding om de afweging te makentussen de diverse belangen binnen de divisie. Van aanbevelingen die dedivisie niet zelf kon uitvoeren werd van de divisieleiding verwacht dat ze contactopnamen met degene die de aanbeveling wel kon uitvoeren en dat zijhierover met hen zouden afstemmen. Het divisiemanagement kreeg devrijheid om aanbevelingen niet over te nemen maar moest dit wel schriftelijkbeargumenteren in de reactie op het SAFER rapport. Door het managementte verzoeken een afschrift van deze brief aan alle medewerkers die bijde SAFER betrokken waren geweest te doen toekomen konden deze medewerkerszien welke gevolgen hun inspanning hadden gehad.De evaluatie van het SAFER traject en het vastleggen van deprocedure rondom SAFERNa afronding van de SAFER’s werden de betrokken medewerkers gevraagdom een evaluatieformulier in te vullen. Daarnaast maakte de coördinatorpatiëntveiligheid een afspraak bij de divisieleiding om met hen het SAFERtraject te evalueren. Zij kregen zo de mogelijkheid om invloed uit te oefenenop de toekomstige wijze waarop al of niet met SAFER gewerkt zou worden.260Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)