Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

- Stap 1: Keuze proces en afbakeningSelecteer het proces dat je wilt onderzoeken. Definieer ondubbelzinnig enmet helder afgebakende grenzen de inhoud van het te onderzoeken proces.- Stap 2: Samenstelling werkgroepStel een multidisciplinaire werkgroep samen met vertegenwoordigers uitalle disciplines die bij het zorgproces betrokken zijn, iemand die de SAFERmethode kent en indien mogelijk een patiënt die binnen het te onderzoekenzorgproces wordt (of is) behandeld. Deze werkgroep werkt stappen 3, 4en 5 uit.- Stap 3: ProcesbeschrijvingBreng het zorgproces volledig in kaart in een stroomdiagram.- Stap 4: Risicoanalyse- Maak per processtappen een lijst van alle mogelijke faalwijzen.- Bepaal per faalwijze of het ondernemen van actie noodzakelijk is.- Benoem alle potentiële oorzaken voor iedere faalwijze waarbij actie noodzakelijkis.- Stap 5: Acties and Uitkomstmaten- Bepaal per relevante faalwijzen of je de oorzaak wilt “elimineren”,“controleren” of “accepteren”.- Beschrijf een actie voor elke faalwijze die je wilt elimineren of controleren.- Benoem uitkomstmaten waarmee kan worden aangetoond dat de actieondernomen en succesvol is.- Benoem per actie één persoon die ervoor verantwoordelijk is dat die actiewordt uitgevoerd.Naar aanleiding van de pilot werd ingeschat dat er voor het uitvoeren vaneen SAFER gemiddeld 7 bijeenkomsten van 1,5 uur nodig waren. Door debijeenkomsten om de een à twee weken te plannen, zouden de deelnemerstussendoor tijd hebben om input te krijgen van collega’s of extra informatieop te zoeken. Degene die de SAFER begeleidt bereidt de bijeenkomsten vooren maakt aan het eind van het traject een rapport.Werkwijze en samenstelling teamsGezien de werkwijze van de SAFER methode was het vooraf bekend dat devariëteit van faalwijzen en oorzaken een probleem zou kunnen vormen voor258Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)