Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

eigen professie onder controle kunnen krijgen en verwachten hetzelfde vande andere professies.Deze factoren zouden als volgt kunnen worden ingedeeld:- Risico’s worden niet gezien;- Risico’s worden wel gezien maar niet herkend als relevant;- Risico’s worden wel herkend maar het zijn er zoveel dat de analyse vastloopt;- Risico’s worden beschouwd als interne aangelegenheid van de betrokkenprofessie.Hieruit komt naar voren dat de moeilijkheidsgraad voor het invoeren vanSAFER dezelfde kenmerken heeft als de moeilijkheidsgraad van het themapatiëntveiligheid:- beperkte zichtbaarheid;- beperkte kenbaarheid en ambiguïteit;- enorme variëteit;- het raakt de kern van het professioneel handelen.3 DE IMPLEMENTATIE VAN SAFERDe implementatie van de SAFER methodiek in het UMC Utrecht was eencomplex traject dat uiteindelijk drie jaar duurde. Het kende een aantal opelkaar volgende deeltrajecten:- De keuze van de methodiek;- De keuze van het onderwerp dat middels SAFER onderzocht zou worden;- Het uitvoeren van SAFER;- Het omgaan met de aanbevelingen die uit de SAFER voortkwamen;- De evaluatie van het SAFER traject en het vastleggen van de procedurerondom SAFER.De keuze van de methodiekIn 2003 heeft de Raad van Bestuur de “Kerncommissie Patiëntveiligheid”samengesteld. De Kerncommissie was breed samengesteld, had een zwarebemensing en werd voorgezeten door de voorzitter van de Raad van Bestuur.De opdracht aan deze commissie was om de Raad van Bestuur te adviserenhoe “patiëntveiligheid” vorm kon krijgen als strategisch thema voor hetUMC Utrecht voor de daarop volgende jaren (zie hoofdstuk 6 voor meerPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 255