Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

werk zo goed mogelijk doen maar er is geen of weinig overkoepelend zichtop het gehele zorgproces. Men heeft ook veelal geen of weinig inzicht in heteffect van het eigen handelen op een ander deel van de keten. Vaak gaanprofessionals er van uit dat als zij hun deel van het werk goed doen, en datals anderen dat ook doen, de uitkomst goed zal zijn. Ieder vervult zijn eigendeel van het zorgproces naar beste kunnen. Zij zien dan ook het nut niet inom multidisciplinair een zorgproces te analyseren. “Iedereen moet gewoondoen waar die voor is ingehuurd, en dan komt het goed.”Sociale dynamiek van SAFER is contra-intuïtiefBinnen het team dat een SAFER uitvoert moet iedereen een bijdrage kunnenleveren. Er is binnen het team geen hiërarchie. Dit wijkt af van de dagelijksepraktijk waar meestal wel een hiërarchie bestaat. Daar waar een verpleegkundigeniet gewend is, en wellicht zelfs niet verwacht wordt, om een artstegen te spreken, is het binnen een SAFER traject wel belangrijk dat dit kan.Alle mogelijke faalwijzen moeten benoemd kunnen worden, ook faalwijzendie gevoelig liggen of door sommigen ontkend worden. Dat betekent dat desociale dynamiek binnen een SAFER team anders is dan in de dagelijksepraktijk en dat kan onwennig aanvoelen.Deelnemers zijn kwetsbaarSAFER verwacht ook een kwetsbare opstelling van de teamleden. Men moetopen kunnen spreken over fouten die men zelf heeft gemaakt. De andereteamleden mogen hier niet normatief of veroordelend op reageren. De SAFERwil alle mogelijke faalwijzen blootleggen en gaat ervan uit dat een faalwijzeniet afhankelijk is van een individu maar iedereen kan overkomen. Dat geldtzelfs voor faalwijzen die voortkomen uit het niet volgens protocol handelen.Juist deze faalwijzen kunnen namelijk veel inzicht geven in de praktischeuitvoerbaarheid van de processtappen zoals die op dat moment zijn afgesproken.Een verpleegkundige moet bijvoorbeeld kunnen zeggen dat hij wel eenshet medicijn aan een patiënt heeft toegediend zonder de verplichte dubbelcheckuit te voeren, zonder dat dit leidt tot negatieve gevolgen voor hemzelfof een waardeoordeel vanuit het SAFER team. Dergelijke informatie is belangrijkvoor het succes van de SAFER. Het kan zijn dat omgevingsfactoren het deverpleegkundige moeilijk maken om een dubbelcheck uit te voeren. Als dezedubbelcheck door het SAFER team als belangrijk processtap wordt geduidzullen zij nu maatregelen kunnen bedenken om de omgevingsfactoren zo tebeïnvloeden dat het volgen van de vereiste processtap makkelijker wordt. EenSAFER wil niet het zorgproces in kaart brengen zoals het zou moeten gaan,maar zoals het in de praktijk gaat. Daarvoor is openheid essentieel. AlleenPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 253