Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

ontstaan dat door het SAFER team voorzien was, kan de meerwaarde van eenSAFER niet bewezen worden.Het aantal potentiële risico’s is ontelbaarSAFER kan vastlopen in de veelheid van mogelijkhedenSAFER gaat in op alle mogelijke manieren waarop een zorgproces verstoordkan raken. Dit kan zo divers zijn dat het team verdrinkt in details. Eenmogelijke faalwijze in het proces rondom medicatie is dat de verpleegkundigede verkeerde medicijnen toedient aan een patiënt. De oorzaken hiervoorkunnen legio zijn, van slecht leesbare etiketten tot ruzie met de oppas thuiswaardoor de verpleegkundige minder alert is. Naarmate de oorzaak minderwaarschijnlijk is, is het minder zinvol om hier als team aandacht aan tebesteden. Door de enorme variëteit in oorzaken kan het zijn dat het SAFERteam door de bomen het bos niet meer ziet.SAFER kan overkill aan aanbevelingen genererenDe variëteit van oorzaken vormt ook een risico dat de verkeerde maatregelenworden voorgesteld om het zorgproces veiliger te maken. Ook kan het teamhet moeilijk vinden om het aantal maatregelen beperkt te houden waardoorhet eindverslag het management overlaadt met maatregelen met als risicodat er uiteindelijk geen enkele maatregel wordt uitgevoerd.SAFER sluit niet aan op de wereld van professionals“Alweer een project vanuit het management”Wanneer er vanuit het management van de organisatie besloten wordt tot hetdoen van een SAFER kan de professional dit zien als het zoveelste project dathem afleidt van zijn primaire taak. Zeker de geschatte tijdsinvestering,zeven maal anderhalf uur, zal de professional dan een doorn in het oog zijnen aanleiding geven tot weerstand. Zoals in bovenstaande paragrafentoegelicht, zijn er diverse redenen waarom professionals het nut niet inzienvan het proactieve analyseren van een zorgproces. Indien zij het nut welinzien, kan het nog steeds zo zijn dat men meent zelf het beste te weten hoeeen zorgproces verbeterd kan worden en daar geen “starre methodiek” alsSAFER voor nodig te hebben.Professionals zien nut niet van multidisciplinaire analyseIn de zorg wordt veel in silo’s gewerkt. Het is gebruikelijk dat professionalszich primair richten op hun eigen domein. Zij zorgen ervoor dat zij hun252Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)