Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

of dat ze onhaalbaar zijn (bijvoorbeeld: “er moet op alle afdelingen een extramedisch specialist komen”).Teamleden kunnen groepsproces beïnvloedenHet kan ook zo zijn dat een of meerdere teamleden voorafgaand aan deSAFER al menen dat een bepaalde interventie noodzakelijk is om de veiligheidte verbeteren. Zij zullen dan, bewust of onbewust, het groepsproces zoproberen te beïnvloeden dat de aanbeveling eruit komt die zij vooraf al voorogen hadden. Dit kan een uitstekende aanbeveling zijn maar het kan ookzijn dat de aanbeveling niet aansluit op de risico’s zoals die tijdens het SAFERtraject naar voren zijn gekomenCausale relatie tussen oorzaak en gevolg is zelden eenduidigZoals eerder al benoemd is het effect van een SAFER op de patiëntveiligheidmoeilijk of niet meetbaar. De oorzaak hiervoor ligt niet alleen bij de zichtbaarheid(het vóórkomen van incidenten binnen het onderzochte zorgproces),maar ook ten dele aan de ambiguïteit van oorzaken die tot incidentenkunnen leiden. Het is zelden onomstotelijk hard te maken dat één specifiekegebeurtenis de oorzaak is (of kan zijn) van een incident, omdat een incidentmeestal ontstaat uit een samenloop van diverse gebeurtenissen die invloedhebben op elkaar. Zie onderstaand voorbeeld:Twee jaar na het afronden van de SAFER rondom vincristine op de kinderafdeling,werd een incident gemeld door een arts in opleiding tot specialist (aios). Er wasdoor hem een fout gemaakt in het voorschrijven van vincristine. De aios schreef inde melding dat hij de medicatieopdracht voor vincristine had opgesteld in deaios-kamer. Een van de aanbevelingen uit de SAFER was dat er een aparte kamermoest worden ingericht waarin aios chemotherapie konden voorschrijven. Eenvan de benoemde faalwijzen van het zorgproces was dat de aios een fout maaktein het voorschrijven en een van de oorzaken die hiervoor benoemd was, was dat deaios in de aios-kamer continu gestoord wordt en dus niet geconcentreerd is tijdenshet opstellen van de medicatieopdracht. De aanbeveling om een aparte kamerbeschikbaar te stellen werd door het management overgenomen en ingevoerd.Twee jaar later bleek uit de MIP melding dat deze kamer in de praktijk niet altijdgebruikt werd. Hoewel het ongetwijfeld een rol heeft gespeeld, viel niet metzekerheid te zeggen dat de aios de fout niet had gemaakt indien hij wel gebruikhad gemaakt van de aparte kamer. Zelfs aan de hand van dit incident, waarineen aanbeveling uit de SAFER niet in de praktijk is gebracht en een incident isPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 251