Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

de Centrale Sterilisatieafdeling z’n werk goed doet zijn juiste spullen altijdaanwezig op de operatiekamer. Wanneer er zo gedacht wordt, wordt geenmeerwaarde gezien van een SAFER. Een SAFER wordt dan gezien als hetvragen naar de bekende weg.De uitkomst van een SAFER is subjectiefRisico’s en oorzaken benoemen is nooit 100% objectiefTijdens een SAFER benoemen de teamleden de mogelijke faalwijzen. Hoegoed de teamleden zich ook inzetten, dit blijft in de kern een subjectieveexercitie en wordt nooit een exacte wetenschap. Het resultaat wordt beïnvloeddoor een veelheid aan bewuste en onbewuste factoren die spelenbinnen en tussen de teamleden. Hierdoor kunnen relevante risico’s gemistworden of irrelevante risico’s op de voorgrond komen. De kans bestaatbijvoorbeeld dat het team een potentiële faalwijze niet herkent en dezedaardoor niet benoemt waardoor het risico op deze faalwijze blijft bestaan.Dit wordt in het onderstaande voorbeeld toegelicht:In een onderzoek van prof.dr. T. van der Schaaf werd gekeken naar de mogelijkefaalwijzen in het zorgproces rondom een spoedsectio. Er werden twee teamssamengesteld. Eén team werd op een onverwacht moment gedwongen om allestappen realtime te simuleren. Het tweede team analyseerde het zorgproces metbehulp van SAFER. Hieruit kwam naar voren dat het SAFER team faalwijzenidentificeerde die tijdens de simulatie niet naar voren kwamen en dat er tijdens desimulatie twee faalwijzen optraden die het SAFER team niet had benoemd. Toenhet team het bed met de nep-patiënt de lift inreed richting de operatiekamer bleekdat zij de liftsleutel vergeten waren. Deze faalwijze had het SAFER team nietvoorzien.Dit geldt eveneens voor het benoemen van de causaliteit. Het benoemen vanoorzaken van faalwijzen is ook geen exacte wetenschap. Het risico bestaatdat het team de verkeerde oorzaken benoemt of oorzaken over het hoofd ziet.Aanbevelingen kunnen de plank misslaanAls de faalwijzen en oorzaken benoemd zijn kan het zo zijn dat er aanbevelingenbedacht worden die onvoldoende effect hebben op de oorzaken,waardoor deze geen positief effect hebben op het verbeteren van de patiëntveiligheid.Het kan zijn dat de aanbevelingen niet sterk zijn (bijvoorbeeld:“verpleegkundigen moeten extra opletten bij het inbrengen van een infuus”)250Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)