Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

apport krijgt kan zich verplicht voelen om alle aanbevelingen uit te voerenuit angst dat een incident in de toekomst te wijten kan zijn aan een oorzaakwaar hij de aanbeveling niet voor heeft uitgevoerd. Dit maakt dat een SAFEReen potentiële bedreiging is voor een leidinggevende. Voor de veiligheid vande patiënten is het beter om de risico’s zichtbaar te maken, maar voor deveiligheid van de organisatie kan het tegenovergestelde gelden. Dit wordt ercynisch onder woorden gebracht in het meest gelezen boek onder artsen,“The House of God” van Samuel Shem. De hoofdfiguur, een jonge artsassistent,haalt zich een hoop werk op de hals wanneer hij er achter komt dateen van zijn patiënten koorts heeft. Nu moet hij allerlei diagnostiek inzettenom de oorzaak van de koorts te achterhalen en dat gaat hem veel tijd kosten.Hierop krijgt hij een sneer van een van de medisch specialisten dat hij ooknooit de temperatuur van de patiënt had moeten laten meten. “If you don’ttake a temperature, you can’t find a fever”.Men weet het wel maar wil het niet gelovenIndien risico’s zichtbaar zijn kan het nog steeds zo zijn dat deze niet gekendworden als risico’s voor de patiëntenzorg. Zie het eerder genoemde voorbeeldvan frictie binnen de cardiochirurgische keten van het UMC St. Radboudwaarbij de frictie zichtbaar was, maar niet gekend als risico. Een risicoherkennen heeft als gevolg dat je er iets mee moet doen. De combinatie datde mens in het algemeen de behoefte heeft om er vanuit te gaan dat ietsgoed zal gaan en dat de mens in het algemeen niet wil veranderen, zorgtervoor dat men niet snel geneigd is beleid te wijzigen naar aanleiding vaneen eventueel risico. Er zijn talloze voorbeelden van rampen die plaatsvondennadat risico’s die door medewerkers waren aangekaart door de leidinggevendenals niet relevant waren afgewimpeld.Een herkenbaar voorbeeld vaneen andere orde zijn mensen die roken, weten wat de risico’s zijn, maar geenrelatie zien tussen die risico’s en hun eigen toekomstige gezondheid. “Mijnopa heeft zijn leven lang gerookt en is 85 geworden.” Zeker als zich nog geenernstig incident heeft voorgedaan kan het moeilijk zijn om betrokkenen inbeweging te krijgen. Het is in die situatie een hele uitdaging om mensen teovertuigen van de nut en noodzaak van een tijdsintensief SAFER traject.910, 11Men denkt het al te wetenEen andere reden om niet in SAFER te investeren is dat men de oorzaak vande risico’s al meent te kennen en daarom geen meerwaarde ziet van SAFER.Net als bij het benoemen van oorzaken van incidenten is ook het benoemenvan oorzaken van risico’s op incidenten op het eerste gezicht eenvoudig. Alsiedereen goed oplet wordt niemand aan de verkeerde heup geopereerd. AlsPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 249