Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

5678zorg. Een chirurg, bijvoorbeeld, leert de risico’s met betrekking tot eenbepaalde ingreep vanuit een medisch inhoudelijk perspectief. De invloedvan factoren die buiten het medisch inhoudelijke domein vallen wordt hemniet geleerd en moet hij in de praktijk ervaren. Hij weet welke instrumentenhij moet gebruiken, vanuit de basisaanname dat de juiste instrumentenaanwezig zijn. Wanneer een chirurg gevraagd wordt naar de risico’s van eeningreep zal hij eerder antwoorden geven op medisch inhoudelijk terrein(wondinfectie, nabloeding, naadlekkage) dan op ander terreinen (organisatie,omgeving, werkafspraken). Dat is voorstelbaar, want dat is waar de chirurgvoor is opgeleid. Hij gaat er van uit dat de omstandigheden zodanig zijn dathij zijn werk kan doen. Dat betekent dat de risico’s die buiten het kennisdomeinvan de professionals liggen veel minder zichtbaar zijn en dus mindersnel genoemd worden als focus voor een SAFER. Dat is relevant omdat veelincidenten juist ontstaan door fouten in het systeem om de professionalsheen. Het is juist op die processen dat SAFER de grootste winst kan bereiken.Effect risicoanalyse is nauwelijks aantoonbaarSAFER’s worden ingezet voor zorgprocessen met een verhoogd risico, datbetekent niet dat er al daadwerkelijk iets mis hoeft te zijn gegaan. In hetvoorbeeld van vincristine, dat eerder in dit hoofdstuk gegeven werd, was erin het UMC Utrecht geen incident geweest waar een patiënt beschadigd wasgeraakt. Uit andere ziekenhuizen is bekend dat dit risico er wel is en dat degevolgen dan dramatisch kunnen zijn. Dit zijn echter zeldzame gebeurtenissendie over de gehele wereld “maar” een paar keer per jaar plaatsvinden.Omdat het type incident dat met SAFER wordt voorkomen zeldzaam is, is eeneffect van SAFER op het voorkómen van dit type incident zeer lastig aan tetonen. Alhoewel in sommige studies uitspraken gedaan worden over depositieve effecten van interventies die zijn uitgevoerd naar aanleiding vanprospectieve risicoanalyse, blijkt het over het algemeen lastig te zijn omdergelijke effecten statistisch aan te tonen. Of al die moeite ook gaat leidentot een verbetering van de patiëntveiligheid is dus moeilijk hard te maken.Hierdoor is SAFER zeer vatbaar voor weerstand, zeker vanuit de medici. Dezezijn gewend dat een nieuwe toepassing bewezen effectief moet zijn voordatdeze kan worden toegepast.Er zijn prikkels om onwetend te blijvenMen wil het niet wetenSAFER geeft inzicht in risico’s binnen de patiëntenzorg. Dit maakt de organisatiewaarin een SAFER wordt gedaan kwetsbaar. Een manager die een SAFER248Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)