Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

2 WAAROM HET INGEWIKKELD ISInleidingIn deze paragraaf wordt beschreven hoe de vier typerende kenmerken vanpatiëntveiligheid (lage zichtbaarheid, ambiguïteit, variëteit en dat het de kernvan het professioneel handelen raakt) drempels vormen voor het implementerenvan een adequaat functionerende systeem voor pro-actieve analyse vanzorgprocessen.Risico’s worden niet altijd herkend door de betrokkenenEen goede uitkomst wordt vaak verward met een goede uitvoering. Hetgegeven dat er zich geen incidenten hebben voorgedaan, betekent niet per sedat het proces veilig is. Hierover schreef de Onderzoeksraad voor de Veiligheidin haar rapport over de cardiochirurgische zorg in het UMC St. Radboud.Er was gedurende jaren onenigheid tussen medewerkers die samenwerktenbinnen de cardiochirurgische keten. Omdat zich geen zichtbareincidenten hadden voorgedaan, meenden alle betrokkenen dat de onenigheidgeen effect had op de kwaliteit van zorg. De Onderzoeksraad steldeechter dat frictie tussen mensen die samenwerken per definitie een risico isvoor de kwaliteit van dat proces. Dit voorbeeld toont aan dat risico’s niet altijdherkend worden door de betrokkenen, zelfs wanneer deze voor buitenstaandersevident zijn. Dat heeft een effect op de toepasbaarheid van SAFER.Wanneer de risico’s van een zorgproces niet gezien worden, wordt hetzorgproces niet als risicovol ervaren. Er zal dan weinig animo onder debetrokken medewerkers bestaan om tijd en energie te steken in een SAFER.4Veel risico’s zijn onzichtbaarVeel risico’s liggen buiten kennisdomein professionalsEr zijn binnen de zorg geen processen waar patiënten continu onbedoeldeschade oplopen. Er is wat dat betreft weinig “laag hangend fruit” waar jesnel met SAFER succes kan boeken. Risicovolle zorgprocessen worden meerherkend op basis van gevoel dan op basis van bewijs. Het herkennen van eenrisicovol zorgproces waar nog geen of weinig incidenten hebben plaatsgevondenvergt inzicht. Dit inzicht wordt maar in beperkte mate aangeleerdtijdens de opleidingen tot zorgprofessional. Medisch specialisten zijngewend aan het herkennen van problemen die zich voordoen in de zorg voorhun patiënten. Zij zijn echter minder bekend met het herkennen vanfactoren die van invloed kunnen zijn op het goed kunnen leveren van diePatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 247