Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

per definitie een incident voorgedaan. In SIRE wordt gekeken hoe het kongebeuren dat patiënt A op tijdstip B iets specifieks is overkomen. Bijvoorbeeld:hoe kon het dat mevrouw Groeneveld, die met een gebroken heup wasbinnengebracht op de Spoed Eisende Hulp, die middag aan de verkeerdeheup is geopereerd. Met SAFER wordt gekeken wat een patiënt allemaal zoukunnen overkomen binnen een afgebakend zorgproces. Bijvoorbeeld: watkan er allemaal mis gaan in het zorgproces tussen het moment dat iemandop de Spoed Eisende Hulp wordt binnengebracht met een heupfractuur enhet moment van incisie op de operatiekamer. Eén van de mogelijke faalwijzenin dit zorgproces is dat de incisie in de verkeerde heup wordt gezet, maarer wordt ook gekeken naar alle ander manieren waarop er in dit zorgprocesiets verkeerd kan gaan. SIRE focust op een uitkomst, SAFER focust op eenzorgproces.3Voorbeeld van SAFER:Vincristine is een chemotherapeutisch middel dat gegeven wordt aan kinderen met bepaaldevormen van kanker. Fouten in de toediening van vincristine kunnen leiden tot schade aan ofhet overlijden van de patiënt. Naar aanleiding van een MIP melding waarin er bijna ietsverkeerd was gegaan bij de voorbereiding van een vincristine kuur in de apotheek is beslotenom een SAFER uit te voeren. De SAFER richtte zich op het proces vanaf het moment datvincristine is voorgeschreven tot het moment dat het middel op de afdeling aan de patiënt istoegediend. Hiervoor is een team samengesteld bestaande uit een arts in opleiding totspecialist, een kinderarts-hematoloog, een verpleegkundige, de teamleider van de afdeling,een apotheker, een apothekersassistent en de moeder van een kind dat met vincristinebehandeld werd. Samen brachten zij het zorgproces in kaart, dat uit 29 stappen bleek tebestaan. Het team identificeerde 60 faalwijzen, manieren waarop het mis kon gaan. 14 hiervankwamen vaak voor of konden ernstige gevolgen hebben. Van deze faalwijzen waren er 10adequaat afgedekt binnen de bestaande werkwijze (bijvoorbeeld: de apotheek gaf niet meerdan 2 mg vincristine uit per uitgifte, waardoor het onmogelijk was om een hogere doseringaan het kind toe te dienen). Het team stelde aanbevelingen op om de overige 4 risicovollefaalwijzen te voorkomen.246Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)