Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Bij de ontwikkeling van het project patiëntveiligheid ontstond behoefte omdeze lacune te vullen. Patiëntveiligheid moest niet alleen reactief wordenverbeterd, naar aanleiding van incidenten, maar ook pro-actief, vóórdat zicheen incident had voorgedaan. Bij voorkeur zouden verbeteringen pas wordeningevoerd nadat er was aangetoond dat die verbetering de meest efficiënteinzet van middelen was om het zorgproces als geheel veiliger te maken.In 2004 werd een methode gevonden die in deze behoefte leek te kunnenvoorzien: Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA). Dezemethode bestaat eruit een (risicovol) zorgproces als stroomdiagram in kaartte brengen en met een multidisciplinair team systematisch alle manierenwaarop het zorgproces zou kunnen falen (“failure modes” of “faalwijzen”) tebenoemen en te beoordelen op hun potentiële effect. Het team selecteertwelke faalwijzen zij het meest relevant vinden en benoemt vervolgensmaatregelen die de kans op ontstaan van deze faalwijzen kunnen verminderenof het effect ervan kunnen beperken. Hierdoor neemt de kans af datafwijkingen in het zorgproces leiden tot schade.HFMEA is afgeleid van FMEA. Dit is een methode die al decennia gebruiktwordt in de procesindustrie om voorafgaand aan het opzetten van eenwerkproces (bv de bouw van een vliegtuigmotor) na te gaan waar het miskan gaan, wat de gevolgen daarvan kunnen zijn en welke maatregelengenomen kunnen worden om het werkproces soepel en veilig te latenverlopen. FMEA wordt ook toegepast in kwaliteitssystemen zoals QS 9000,ISO/TS 16949 en DIN 25448. In 2003 heeft het Amerikaanse National Centerfor Patient Safety, onderdeel van de Department of Veterans’ Affairs, FMEAaangepast naar HFMEA zodat het bruikbaar is in de gezondheidszorg. Waarde procesindustrie FMEA gebruikt om toekomstige werkprocessen voorafonder de loep te nemen, wordt HFMEA in de zorg vooral gebruikt om reedsbestaande zorgprocessen te analyseren.In een gezamenlijk project van de TU Eindhoven, de MAASTRO clinic en hetUMC Utrecht, dat gefinancierd werd door ZonMw, is HFMEA in 2006vertaald naar de Nederlandse taal en situatie als SAFER, Scenario Analyse vanFaalwijzen, Effecten en Risico’s. Voor de leesbaarheid wordt in dit hoofdstukverder de term SAFER gebruikt.12Verschil tussen SAFER en SIREOm een SAFER uit te kunnen voeren, hoeft zich nog geen incident te hebbenvoorgedaan. SIRE is een methode voor incidentanalyse, daar heeft zich dusPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 245