Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn dit hoofdstuk wordt de derde van de drie casus beschreven die gebruiktworden om een antwoord te vinden op de vraag hoe de Raad van Bestuurleiding heeft gegeven aan het verbeteren van de patiëntveiligheid binnen hetUMC Utrecht en of dit effectief is geweest. Deze derde casus betreft deinvoering van Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)als methode voor proactieve risicoanalyse. De casus voldoet aan de selectiecriteriadie voorafgaand aan dit onderzoek aan de casus zijn gesteld:- het is een interventie die is ingezet in het kader van het project patiëntveiligheidin de periode 2003-2006;- de interventie richt zich op een probleem dat voldoet aan de vier typerendekenmerken van patiëntveiligheid: lage zichtbaarheid, ambiguïteit, variëteiten het raakt de kern van het professioneel handelen;- het is mogelijk om data te verzamelen over de implementatie en doorwerkingvan de interventie.Deze paragraaf geeft een korte toelichting op wat SAFER is en waar hetvandaan komt. In paragraaf 2 wordt beschreven hoe de vier typerendekenmerken van patiëntveiligheid drempels vormen voor het implementerenvan proactieve risicoanalyse in de zorg. In paragraaf 3 worden de wijzewaarop SAFER is ingevoerd en de werkwijze van de SAFER methode zelfbeschreven. In paragraaf 4 wordt aangetoond wat de doorwerking van SAFERis geweest op de organisatie. In paragraaf 5 wordt uiteen gezet hoe SAFERdeze doorwerking heeft kunnen bewerkstelligen. Tot slot wordt het hoofdstukin paragraaf 6 samengevat.Achtergrond van proactieve risicoanalyse en SAFERIn sommige specifieke onderdelen van de ziekenhuisorganisatie, zoalsapotheek, laboratorium, radiotherapie, zijn de (logistieke) processen veelal inkaart gebracht en zijn de risico’s zo goed mogelijk bekend en afgedekt, al ofniet in het kader van een certificering. De meeste algemene processen in depatiëntenzorg zijn echter niet in kaart gebracht. Deze zorgprocessen zijn ookniet bewust ontworpen maar hebben zich in de tijd ontwikkeld. Er is vaakgeen duidelijke verantwoordelijkheid voor het zorgproces als geheel en geeninzicht in hoe de mate van risico van verschillende onderdelen van hetzorgproces zich tot elkaar verhouden. Vaak wordt pas duidelijk dat iets miskan gaan, als het mis is gegaan.244Hoofdstuk 8 | Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)