Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Lichte druk vanuit centraalElk deeltraject had een deadline, die op verzoek verschoven maar nietgenegeerd konden worden. De Kerncommissie Patiëntveiligheid moestbinnen enkele maanden met een advies komen, de divisieleiding moesteigen medewerkers leveren voor de SIRE training, een SIRE rapport moestbinnen een bepaald termijn afgerond zijn en de divisieleiding moest binneneen bepaald termijn reageren op de aanbevelingen. Na twee jaar moest deMIP adviseren over het al of niet organisatiebreed invoeren van SIRE. Omdeelnemers te helpen zich aan de deadlines te houden werd een lichte drukuitgevoerd. De MIP gebruikte hierbij indirect command & control richting dedivisies omdat het gezag van de MIP de divisieleiding ertoe verplichtte omhet SIRE rapport serieus te nemen. Lichte druk was noodzakelijk om eengevoel van urgentie in stand te houden. Zorgprofessionals en divisiemanagershadden veelal volle agenda’s en enige mate van druk was nodig om ditonderwerp hoog op hun prioriteitenlijst te houden.Er was voldoende inhoudelijke expertise aanwezigBemensing deeltrajecten door inhoudsdeskundigenElk deeltraject werd bemenst door professionals vanuit een brede diversiteitaan disciplines, waardoor er voldoende inhoudsdeskundigen en perspectievenbetrokken waren om de uitkomst van het deeltraject ook inhoudelijksolide te laten zijn. Een voorbeeld hiervan is het traject van het SIRE rapportdat eerst langs de coördinator patiëntveiligheid en de MIP ging voordat hetaan de divisieleiding werd aangeboden. De verschillende en soms conflicterendeperspectieven van deze mensen leidde ertoe dat een groot aantalbezwaren en potentiële weerstanden al tijdens het proces al naar vorenkwamen zodat hiermee rekening kon worden gehouden bij het ontwerpenvan de interventie. Het vergrote ook de kans dat de uitkomsten acceptabelzouden zijn voor een grote groep medewerkers, omdat hun “peers” bij debesluitvorming waren betrokken.Gebruik van externe deskundigheidEr werd waar mogelijk ook gebruik gemaakt van externe deskundigen, zoalshet Amerikaanse NCPS, dat enkele jaren eerder was begonnen met hettoepassen van SIRE en zeer royaal was in het delen van hun ervaringen methet implementeren van SIRE. Dit vormde een belangrijke bijdrage aan dedeeltrajecten, omdat het de deelnemers van kennis voorzag die op datmoment nog niet aanwezig was in de organisatie. Dit was intellectueelPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 237