Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

maken. Tevens ontstond zo in de overgang tussen de deeltrajecten steedseen proces van variëteit naar selectie waarmee kansen ontstonden om deuitkomst verder te verbeteren.Invoeren SIRE lag vooraf niet vastHet lag niet vooraf vast dat de methode SIRE structureel zou worden ingevoerd.Er werd vooraf erkend dat het onbekend was of SIRE zou werken endat de mogelijke meerwaarde van SIRE eerst gedurende twee jaar in depraktijk zou worden onderzocht. Alle betrokken partijen, MIP, MT’s, projectpatiëntveiligheid, konden de besluitvorming hierover beïnvloeden. Indieneen partij sterke argumenten had om SIRE in te voeren of af te wijzen voordatde onderzoekstermijn verstreken zou zijn, zou dat worden gehonoreerd. Ditmaakte SIRE minder bedreigend omdat het niet “zomaar” opgelegd zouworden en het gaf de belanghebbenden de kans om de methode te lerenkennen voordat zij erover hoefden te beslissen. Het is aannemelijk dat deweerstand tegen SIRE anders substantieel zou zijn geweest, omdat SIRE welbelastend is maar het niet bekend was of SIRE effect zou hebben.SIRE onderzoekers bepaalden zelf de invulling van hun onderzoekOok de SIRE’s zelf kenmerkten zich door volledige vrijheid voor de SIREonderzoekers om richting te geven aan de inhoud van de analyse en deuitkomst. Het werd geaccepteerd dat de uitvoering nooit 100% objectief zoukunnen. Er werd gepoogd om dit op te vangen door veel perspectieven tebetrekken. De absolute vrijheid maakte het aantrekkelijk voor professionalsom SIRE’s uit te voeren, omdat zij autonoom te werk konden gaan. Hetvoorkwam ook dat zij in een situatie terecht konden komen dat zij zelf nietachter de uitkomst van hun SIRE onderzoek zouden staan.Precieze werkwijze SIRE werd al doende ontwikkeldOnderzoek naar de verschillende mogelijkheden bij de uitvoering van SIRE(bv het al of niet betrekken van patiënten) liepen parallel aan het onderzoeknaar de toepasbaarheid van SIRE. Dit voorkwam dat het onderzoek naar detoepasbaarheid van SIRE vast zou lopen vanwege vertraging in de besluitvormingover de exacte uitvoeringswijze. Hiermee werd de vaart van hetonderzoekstraject geborgd.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 235