Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Belemmerende factorenProfessionals worden afhankelijkvan SIRE onderzoekersHoe hiermee is omgegaanbetrokkenen kregen mogelijkheid om concept-rapport tebeoordelen; SIRE onderzoekers waren “peers”Analyse voedt angst voorschuldvraagSIRE uitvoeren voelt somscontra-intuïtief voor SIREonderzoekersSIRE training reikte handvatten aan om deze angst teverminderen; binnen de organisatie bij herhaling gecommuniceerddat SIRE niet bedoeld is om schuldigen te vinden;voorafgaand aan interview met betrokken medewerkerexpliciteerde de SIRE onderzoekers dit ook;Kandidaten SIRE onderzoekers moesten voldoen aanselectiecriteria; SIRE training besteedde aandacht aancontra-intuïtieve aspecten uitvoeren SIRESIRE levert gedoe opGeselecteerde incidenten waren vaak ernstig of hoogfrequent;SIRE onderzoekers waren vrij om te weigeren wanneer hethen niet goed uitkwam; de coördinator patiëntveiligheidondersteunde de SIRE onderzoekers; MT werd vooraf berichtover op hande zijnde SIRE; MT was verplicht om SIRE’s telaten uitvoeren; MT was niet verplicht om aanbevelingen overte nemen, wel om op rapport te reageren; MT kreeg tijd omop SIRE rapport te reagerenVeranderingen vonden plaats in deeltrajectenDe implementatie van de SIRE methodiek in het UMC Utrecht kende eenaantal op elkaar volgende deeltrajecten (zie ook figuur 7):• De keuze van de methodiek door de Kerncommissie Patiëntveiligheid• Selectie door de MIP van incidenten om met SIRE te analyseren• Het uitvoeren van SIRE• De beoordeling door de MIP van het SIRE rapport en het voorleggen aan dedivisie• Het omgaan met de aanbevelingen die uit de SIRE voortkwamen door dedivisie• De evaluatie van het SIRE traject en het vastleggen van de procedurerondom SIREPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 231
Elk deeltraject kende een eigen proces met een eigen groep mensen. Hierdoorontstonden meerdere groepen medewerkers die aan het overkoepelendproces bijdroegen en gecommitteerd waren. De kritieke massa om dewijzigingen acceptabel en vertrouwenwekkend te maken nam zo bij elkdeeltraject toe.Kerncommissie PatiëntveiligheidMIP - keuze van te onderzoeken incidentSIRE team - uitvoering SIRE en rapportageMIP - beoordeling SIRE rapportage en voorleggenaan divisieDivisies - omgang met SIRE aanbevelingen= overgenomenaanbeveling= zelfbedachteaanbevelingFiguur 7: deeltrajecten bij implementatie SIRE. Ieder deeltraject leverde aanbevelingenop waar het volgend deeltraject soms mee doorging en soms eigenaanbevelingen aan toevoegde.De wijze waarop er binnen de verschillende deeltrajecten is omgegaan metde belemmerende factoren kent een aantal overeenkomsten die mogelijk eenverklaring geven voor de doorwerking van SIRE op de organisatie. Hierondervolgt een toelichting op deze overeenkomsten:232Hoofdstuk 7 | Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)
- Page 182 and 183: Tabel 3: Gebruikte strategieën om
- Page 184 and 185: Belemmerende factorenAls voorbeeldf
- Page 186 and 187: van de MIP commissie aan het woord
- Page 188 and 189: leiding vrijheidsgraden waardoor de
- Page 190 and 191: Gevoel van urgentie op niveau melde
- Page 192 and 193: edelijk termijn tot een uitkomst te
- Page 194 and 195: Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrech
- Page 196: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 199 and 200: 1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
- Page 201 and 202: kunnen leiden tot schade. Ook kunne
- Page 203 and 204: eigen handelen en heeft dit niet in
- Page 205 and 206: patiënt gaf zelf niet aan dat dit
- Page 207 and 208: groep om bacteriële infecties te v
- Page 209 and 210: 3 DE IMPLEMENTATIE VAN SIREDe imple
- Page 211 and 212: medisch specialist, 7 verpleegkundi
- Page 213 and 214: dat ze de centrale ondersteuning er
- Page 215 and 216: 2 Informatie ordenenDe onderzoeker
- Page 217 and 218: Het omgaan met de aanbevelingenHet
- Page 219 and 220: Bestuur kon professionals niet dwin
- Page 221 and 222: In april 2007 kwam de eerste editie
- Page 223 and 224: esloot dat zij zouden adviseren om
- Page 225 and 226: vonden. De meeste medewerkers gaven
- Page 227 and 228: Structuur rapportage gaf ruimte voo
- Page 229 and 230: De aandacht voor incidentanalyse is
- Page 231: Belemmerende factorenDe methode wor
- Page 235 and 236: Kerncommissie, de MIP, de SIRE onde
- Page 237 and 238: Deelname was veiligBescherming van
- Page 239 and 240: prikkelend voor de deelnemers en ve
- Page 241 and 242: Noten bij hoofdstuk 71 | Bagian JP,
- Page 244 and 245: 8Hoofdstuk 8Scenario Analyse vanFaa
- Page 246 and 247: Bij de ontwikkeling van het project
- Page 248 and 249: 2 WAAROM HET INGEWIKKELD ISInleidin
- Page 250 and 251: apport krijgt kan zich verplicht vo
- Page 252 and 253: of dat ze onhaalbaar zijn (bijvoorb
- Page 254 and 255: werk zo goed mogelijk doen maar er
- Page 256 and 257: eigen professie onder controle kunn
- Page 258 and 259: ief”, het officiële document waa
- Page 260 and 261: de uitvoerbaarheid van een SAFER. B
- Page 262 and 263: Vooraf werd erkend dat het effect v
- Page 264 and 265: 4 DE DOORWERKING VAN SAFERDe uitvoe
- Page 266 and 267: professionals die dagelijks te make
- Page 268 and 269: weerstanden tegen SAFER en de forse
- Page 270 and 271: Het groepsproces voorkwam dat er te
- Page 272 and 273: fessionals van verschillende discip
- Page 274 and 275: Tijdens de evaluatie bleek dat het
- Page 276 and 277: Tabel 1: Gebruikte strategieën om
- Page 278 and 279: Invoering vond plaats in deeltrajec
- Page 280 and 281: SAFER teamleden werden gestimuleerd
Elk <strong>de</strong>eltraject ken<strong>de</strong> een eigen proces met een eigen groep mensen. Hierdoorontston<strong>de</strong>n meer<strong>de</strong>re groepen me<strong>de</strong>werkers die aan het overkoepelendproces bijdroegen en gecommitteerd waren. De kritieke massa om <strong>de</strong>wijzigingen acceptabel en vertrouwenwekkend te maken nam zo bij elk<strong>de</strong>eltraject toe.Kerncommissie PatiëntveiligheidMIP - keuze <strong>van</strong> te on<strong>de</strong>rzoeken inci<strong>de</strong>ntSIRE team - uitvoering SIRE en rapportageMIP - beoor<strong>de</strong>ling SIRE rapportage en voorleggenaan divisieDivisies - omgang met SIRE aanbevelingen= overgenomenaanbeveling= zelfbedachteaanbevelingFiguur 7: <strong>de</strong>eltrajecten bij implementatie SIRE. Ie<strong>de</strong>r <strong>de</strong>eltraject lever<strong>de</strong> aanbevelingenop waar het volgend <strong>de</strong>eltraject soms mee doorging en soms eigenaanbevelingen aan toevoeg<strong>de</strong>.De wijze waarop er binnen <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> <strong>de</strong>eltrajecten is omgegaan met<strong>de</strong> belemmeren<strong>de</strong> factoren kent een aantal overeenkomsten die mogelijk eenverklaring geven voor <strong>de</strong> doorwerking <strong>van</strong> SIRE op <strong>de</strong> organisatie. Hieron<strong>de</strong>rvolgt een toelichting op <strong>de</strong>ze overeenkomsten:232Hoofdstuk 7 | Systematische Inci<strong>de</strong>nt Reconstructie en Evaluatie (SIRE)
Change language