Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

De aandacht voor incidentanalyse is toegenomen en hiermee ook de aandachtvoor het belang van openheid rondom incidenten. Doordat incidentenzorgvuldiger en systematischer geanalyseerd werden dan voorheen, kwamde causaliteit rondom (basis)oorzaken en gevolgen beter in zicht. Dit heeftgeleid tot inzichten met betrekking tot veiligheid die vóór de invoering vanSIRE ontbraken (denk bijvoorbeeld aan de eerste casus rondom een overdoseringKalium waarbij SIRE een ander type vragen genereerden dan de MIP hadgesteld). De selectie die aan een SIRE vooraf ging maakte dat er een beargumenteerdekeuze kon worden gemaakt met betrekking tot welke incidentenwel of niet met SIRE moesten worden geanalyseerd. Dit bracht structuur inhet toenemend aantal incidentmeldingen en een betere verdeling van tijd enmiddelen omdat er meer tijd was om stil te staan bij de incidenten die ertoededen. De SIRE methode zelf, en de ondersteuning vanuit de MIP en hetproject patiëntveiligheid, hielpen de SIRE onderzoekers om structuur aan tebrengen in de incidentanalyses. Hiermee was de enorme variatie aangevonden veiligheidsproblemen te structureren en behapbaar te houden.Alle medewerkers die een SIRE hadden uitgevoerd waren hier enthousiastover en de meerderheid van hen meende dat SIRE een positieve invloed hadop de cultuur. Ook de onderlinge samenwerking tussen de SIRE deskundigenwerd door hen zelf als zeer positief ervaren. Dat de meerderheid van deaanbevelingen ook daadwerkelijk werden geïmplementeerd wekt op zijnminst de suggestie dat de aanbevelingen aansloten bij de beleving van hetmanagement.Deze verschillende vormen van doorwerking kunnen als volgt wordensamengevat:- de zichtbaarheid is toegenomen;(brede aandacht voor incidentanalyse)- er zijn manieren gevonden om met de ambiguïteit om te gaan;(causaliteit incidenten beter in beeld)- de variëteit is minder verstorend geworden;(selectiemethode structureert enorme hoeveelheid MIP meldingen)- incidenten worden minder gezien als uitsluitend behorend binnen deeigen professionele domeinen;(multidisciplinaire samenwerking bij SIRE en goede aansluiting aanbevelingenop realiteit management)228Hoofdstuk 7 | Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)