Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Kennis werd continu onderhoudenHet UMC Utrecht zorgde voor een continue scholing van de medewerkersdie de SIRE training hadden gevolgd door tweemaal per jaar een SIRE terugkomdagte organiseren. Tijdens deze bijeenkomsten, die twee uur duurden,werden ervaringen uitgewisseld. Deze kennis werd ook ingezet om deprocessen rondom SIRE beter te stroomlijnen. Sommige bijeenkomstenwerden gebruikt om te oefenen met de verschillende onderdelen van de SIREmethodiek waardoor de kennis en ervaring in SIRE toenam. De SIRE terugkomdagenevolueerden tot bijeenkomsten waar niet alleen kennis werduitgewisseld maar ook nieuwe kennis met betrekking tot incidentanalysewerd opgedaan, bijvoorbeeld door het uitnodigen van externe sprekers diespecialist waren in incidentanalyse in andere bedrijfstakken (zoals deluchtvaart of de Onderzoeksraad voor de Veiligheid). Ook sloten SIRE deskundigenvan enkele andere ziekenhuizen zich aan bij de bijeenkomsten.SamenvattendHet is gelukt om SIRE in te voeren als methode voor incidentanalyse engeaccepteerd te krijgen bij zowel de MIP, de divisieleiding als zorgprofessionals.Door de diverse SIRE teams zijn aanbevelingen gedaan om de patiëntveiligheidte verbeteren en de meerderheid van deze aanbevelingen isuitgevoerd. Het is echter niet aangetoond dat SIRE de patiëntveiligheid heeftverbeterd. Er zijn wel veel aanwijzingen dat SIRE door heeft gewerkt in deorganisatie en het is aannemelijk dat deze doorwerking een positief effectheeft gehad op de patiëntveiligheid.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 227
De aandacht voor incidentanalyse is toegenomen en hiermee ook de aandachtvoor het belang van openheid rondom incidenten. Doordat incidentenzorgvuldiger en systematischer geanalyseerd werden dan voorheen, kwamde causaliteit rondom (basis)oorzaken en gevolgen beter in zicht. Dit heeftgeleid tot inzichten met betrekking tot veiligheid die vóór de invoering vanSIRE ontbraken (denk bijvoorbeeld aan de eerste casus rondom een overdoseringKalium waarbij SIRE een ander type vragen genereerden dan de MIP hadgesteld). De selectie die aan een SIRE vooraf ging maakte dat er een beargumenteerdekeuze kon worden gemaakt met betrekking tot welke incidentenwel of niet met SIRE moesten worden geanalyseerd. Dit bracht structuur inhet toenemend aantal incidentmeldingen en een betere verdeling van tijd enmiddelen omdat er meer tijd was om stil te staan bij de incidenten die ertoededen. De SIRE methode zelf, en de ondersteuning vanuit de MIP en hetproject patiëntveiligheid, hielpen de SIRE onderzoekers om structuur aan tebrengen in de incidentanalyses. Hiermee was de enorme variatie aangevonden veiligheidsproblemen te structureren en behapbaar te houden.Alle medewerkers die een SIRE hadden uitgevoerd waren hier enthousiastover en de meerderheid van hen meende dat SIRE een positieve invloed hadop de cultuur. Ook de onderlinge samenwerking tussen de SIRE deskundigenwerd door hen zelf als zeer positief ervaren. Dat de meerderheid van deaanbevelingen ook daadwerkelijk werden geïmplementeerd wekt op zijnminst de suggestie dat de aanbevelingen aansloten bij de beleving van hetmanagement.Deze verschillende vormen van doorwerking kunnen als volgt wordensamengevat:- de zichtbaarheid is toegenomen;(brede aandacht voor incidentanalyse)- er zijn manieren gevonden om met de ambiguïteit om te gaan;(causaliteit incidenten beter in beeld)- de variëteit is minder verstorend geworden;(selectiemethode structureert enorme hoeveelheid MIP meldingen)- incidenten worden minder gezien als uitsluitend behorend binnen deeigen professionele domeinen;(multidisciplinaire samenwerking bij SIRE en goede aansluiting aanbevelingenop realiteit management)228Hoofdstuk 7 | Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)
- Page 178 and 179: Begrippenkader kerncommissie:Veilig
- Page 180 and 181: het bestraffen van de betrokken med
- Page 182 and 183: Tabel 3: Gebruikte strategieën om
- Page 184 and 185: Belemmerende factorenAls voorbeeldf
- Page 186 and 187: van de MIP commissie aan het woord
- Page 188 and 189: leiding vrijheidsgraden waardoor de
- Page 190 and 191: Gevoel van urgentie op niveau melde
- Page 192 and 193: edelijk termijn tot een uitkomst te
- Page 194 and 195: Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrech
- Page 196: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 199 and 200: 1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
- Page 201 and 202: kunnen leiden tot schade. Ook kunne
- Page 203 and 204: eigen handelen en heeft dit niet in
- Page 205 and 206: patiënt gaf zelf niet aan dat dit
- Page 207 and 208: groep om bacteriële infecties te v
- Page 209 and 210: 3 DE IMPLEMENTATIE VAN SIREDe imple
- Page 211 and 212: medisch specialist, 7 verpleegkundi
- Page 213 and 214: dat ze de centrale ondersteuning er
- Page 215 and 216: 2 Informatie ordenenDe onderzoeker
- Page 217 and 218: Het omgaan met de aanbevelingenHet
- Page 219 and 220: Bestuur kon professionals niet dwin
- Page 221 and 222: In april 2007 kwam de eerste editie
- Page 223 and 224: esloot dat zij zouden adviseren om
- Page 225 and 226: vonden. De meeste medewerkers gaven
- Page 227: Structuur rapportage gaf ruimte voo
- Page 231 and 232: Belemmerende factorenDe methode wor
- Page 233 and 234: Elk deeltraject kende een eigen pro
- Page 235 and 236: Kerncommissie, de MIP, de SIRE onde
- Page 237 and 238: Deelname was veiligBescherming van
- Page 239 and 240: prikkelend voor de deelnemers en ve
- Page 241 and 242: Noten bij hoofdstuk 71 | Bagian JP,
- Page 244 and 245: 8Hoofdstuk 8Scenario Analyse vanFaa
- Page 246 and 247: Bij de ontwikkeling van het project
- Page 248 and 249: 2 WAAROM HET INGEWIKKELD ISInleidin
- Page 250 and 251: apport krijgt kan zich verplicht vo
- Page 252 and 253: of dat ze onhaalbaar zijn (bijvoorb
- Page 254 and 255: werk zo goed mogelijk doen maar er
- Page 256 and 257: eigen professie onder controle kunn
- Page 258 and 259: ief”, het officiële document waa
- Page 260 and 261: de uitvoerbaarheid van een SAFER. B
- Page 262 and 263: Vooraf werd erkend dat het effect v
- Page 264 and 265: 4 DE DOORWERKING VAN SAFERDe uitvoe
- Page 266 and 267: professionals die dagelijks te make
- Page 268 and 269: weerstanden tegen SAFER en de forse
- Page 270 and 271: Het groepsproces voorkwam dat er te
- Page 272 and 273: fessionals van verschillende discip
- Page 274 and 275: Tijdens de evaluatie bleek dat het
- Page 276 and 277: Tabel 1: Gebruikte strategieën om
Kennis werd continu on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>nHet UMC Utrecht <strong>zorg</strong><strong>de</strong> voor een continue scholing <strong>van</strong> <strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkersdie <strong>de</strong> SIRE training had<strong>de</strong>n gevolgd door tweemaal per jaar een SIRE terugkomdagte organiseren. Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong>ze bijeenkomsten, die twee uur duur<strong>de</strong>n,wer<strong>de</strong>n ervaringen uitgewisseld. Deze kennis werd ook ingezet om <strong>de</strong>processen rondom SIRE beter te stroomlijnen. Sommige bijeenkomstenwer<strong>de</strong>n gebruikt om te oefenen met <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len <strong>van</strong> <strong>de</strong> SIREmethodiek waardoor <strong>de</strong> kennis en ervaring in SIRE toenam. De SIRE terugkomdagenevolueer<strong>de</strong>n tot bijeenkomsten waar niet alleen kennis werduitgewisseld maar ook nieuwe kennis met betrekking tot inci<strong>de</strong>ntanalysewerd opgedaan, bijvoorbeeld door het uitnodigen <strong>van</strong> externe sprekers diespecialist waren in inci<strong>de</strong>ntanalyse in an<strong>de</strong>re bedrijfstakken (zoals <strong>de</strong>luchtvaart of <strong>de</strong> On<strong>de</strong>rzoeksraad voor <strong>de</strong> Veiligheid). Ook sloten SIRE <strong>de</strong>skundigen<strong>van</strong> enkele an<strong>de</strong>re ziekenhuizen zich aan bij <strong>de</strong> bijeenkomsten.SamenvattendHet is gelukt om SIRE in te voeren als metho<strong>de</strong> voor inci<strong>de</strong>ntanalyse engeaccepteerd te krijgen bij zowel <strong>de</strong> MIP, <strong>de</strong> divisieleiding als <strong>zorg</strong>professionals.Door <strong>de</strong> diverse SIRE teams zijn aanbevelingen gedaan om <strong>de</strong> patiëntveiligheidte verbeteren en <strong>de</strong> meer<strong>de</strong>rheid <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze aanbevelingen isuitgevoerd. Het is echter niet aangetoond dat SIRE <strong>de</strong> patiëntveiligheid heeftverbeterd. Er zijn wel veel aanwijzingen dat SIRE door heeft gewerkt in <strong>de</strong>organisatie en het is aannemelijk dat <strong>de</strong>ze doorwerking een positief effectheeft gehad op <strong>de</strong> patiëntveiligheid.Patiëntveiligheid, <strong>de</strong> <strong>rol</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> bestuur<strong>de</strong>r 227
Change language