Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

vonden. De meeste medewerkers gaven aan te begrijpen dat een analyse vanhet incident nodig was om zinvolle maatregelen te bedenken waarmeeherhaling kon worden voorkomen.SIRE werd zonder discussie ingevoerdAan het eind van de onderzoeksperiode was SIRE een geaccepteerde methodieken was er geen discussie over het voortzetten van het gebruik. SIRE wastoen ook al in meerdere andere ziekenhuizen ingevoerd en in landelijkepublicaties, zoals het rapport Willems eind 2004, benoemd als toepasbaarbinnen het patiëntveiligheidsbeleid. SIRE werd een vast onderdeel van hetorganisatiebrede veiligheidsmanagementsysteem van het UMC Utrecht. Eris uiteindelijk noch door de MIP, noch door de Raad van Bestuur, noch doorde divisiemanagers navraag gedaan naar de uitkomsten van het onderzoeknaar de effectiviteit van SIRE.Meerderheid aanbevelingen uit SIRE rapporten werd overgenomenRetrospectief onderzoek in 2007 naar de ervaringen van de eerste twee jarenwaarin SIRE in het UMC Utrecht werd toegepast toonde dat 62% van de 69aanbevelingen uit de SIRE rapporten was geïmplementeerd (zie figuur 5). Ditsuggereert dat de aanbevelingen die door de SIRE onderzoekers warenopgesteld inhoudelijk solide waren en goed aansloten bij de beleveniswerelden de mogelijkheden van het management. Zij waren degenen die beslistenof de aanbevelingen zouden worden uitgevoerd. Het hoge aantal overgenomenaanbevelingen toont dat de rapporten serieus zijn genomen. De vreeszoals beschreven in paragraaf 2 dat managers zich door de SIRE rapportenoverrompeld en machteloos zouden voelen lijkt hiermee niet bewaarheid.Aan de hand van het aantal ingevoerde aanbevelingen zou men kunnenopmaken dat de SIRE rapporten de leidinggevenden hebben gestimuleerd ommaatregelen in gang te zetten.1,4%1,4%7,2%27,5%62,3%Aanbeveling uitgevoerdAanbeveling niet uitgevoerdAanbeveling gedeeltelijk uitgevoerdAanbeveling niet meetbaar (niet concreet)Is geen aanbevelingFiguur 5: Borging aanbevelingen SIRE.224Hoofdstuk 7 | Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)