Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

esloot dat zij zouden adviseren om het onderzoek naar SIRE af te brekenindien er een ernstig incident zou worden gemeld vanuit de controlegroep(de afdelingen waar SIRE de eerste 2 jaar niet gebruikt mocht worden inverband met het onderzoek) om het mogelijk te maken om dat incident metSIRE te analyseren. De MIP vond het dermate evident dat SIRE een toegevoegdewaarde had, dat zij het onethisch vonden om het bewust niet in te zetten.De meerwaarde baseerde de MIP op de kwaliteit van de SIRE’s die tot dan toewaren uitgevoerd.SIRE onderzoekers waren positiefUit onderzoek bleek dat alle medewerkers die SIRE’s hadden uitgevoerd hetzinvol hadden gevonden om een SIRE te doen en het nog eens zouden willendoen. Tijd vinden om de SIRE in te passen in het werkschema was vaak weleen probleem (zie figuur 2). Een SIRE onderzoeker zei tijdens het het interview:“De naaste collega’s hadden wel begrip voor de tijd die ik aan de SIREbesteedde. De collega’s van de afdeling waar het onderzoek werd gehoudenhadden er minder begrip voor (vooral hoger in de hiërarchie), deze collega’svonden dat het SIRE overbodig was en dat simpelweg diegene die de foutgemaakt had gestraft had moeten worden.”80% van de SIRE onderzoekers dacht dat de SIRE de kans op herhaling vansoortgelijke incidenten had verkleind en 75% dacht dat SIRE een positiefeffect op de cultuur had (zie figuren 3 en 4). Op de vraag wat hem het meestzou bijblijven van de SIRE, zei een van de SIRE onderzoekers: “De benaderingvan dingen die mis gaan en de bewustwording dat dit niet aan één individute wijten valt, maar dat de keten op meerdere plaatsen zwak is. De cultuuromslagop dit punt zal het meeste bijblijven.”0,0%10,0%15,0% 20,0%55,0%Helemaal mee eensMee oneensMee eensHelemaal mee oneensGeen meningFiguur 2: SIRE enquête – vraag: Het was moeilijk om SIRE in te passen in mijnwerk(schema).222Hoofdstuk 7 | Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)