Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

In april 2007 kwam de eerste editie van NotaBene, tijd(schrift) voor patiëntveiligheid,uit. Dit was een tijdschrift waarin de verschillende facetten vanhet thema patiëntveiligheid belicht werden en dat driemaal per jaar uit zoukomen. Het was geïnspireerd op het blad “In For Safety” van de luchtvaartorganisatieKLM, waarin incidenten en accidenten tussen de piloten gedeeldworden. In de eerste uitgave van NotaBene, gemaakt door het KenniscentrumPatiëntveiligheid van het UMC Utrecht, werden ook twee SIRE’stoegelicht. Het incident werd beschreven en de basisoorzaken zoals die doorde SIRE onderzoekers benoemd waren en de aanbevelingen waarmee soortgelijkeincidenten voorkomen konden worden werden toegelicht. Het bladwerd verspreid onder alle artsen en verpleegkundigen van het UMC Utrechtmet als doel bij te dragen aan de bekendheid van patiënt(on)veiligheid enaan het creëren van een cultuur waarin open en opbouwend gesprokenwordt over fouten en onveiligheid. Dat dit mogelijk was geeft aan dat deopenheid rondom incidenten en incidentanalyse was toegenomen.Nut van SIRE werd niet bewezen maar wel erkendDe meerwaarde van SIRE binnen het patiëntveiligheidsbeleid was niet aantoonbaarHet aantonen van een toegevoegde waarde van SIRE an sich binnen hetpatiëntveiligheid programma bleek niet goed mogelijk. De uitkomst van degerandomiseerde trial, waarbij de ene groep afdelingen met SIRE te makenkreeg en de andere groep niet, toonde geen verschil tussen de interventie- ende controlegroep. De cultuurenquête toonde geen significante verschillen enhet aantal MIP meldingen was in beide groepen evenveel gestegen. Er wasdus wel een verschil tussen de voor- en na-meting, maar het was nietmogelijk om dit verschil aan SIRE toe te schrijven. Dit kan diverse oorzakenhebben gehad. Ten eerste zijn er in de periode van 2 jaar slechts 16 SIRE’suitgevoerd waardoor lang niet alle afdelingen uit de interventiegroep metSIRE te maken kregen. De directe impact van de interventie op de organisatiewas hierdoor beperkt. Daarnaast bleek de scheiding tussen interventie- encontroleafdelingen niet te handhaven. Bij sommige incidenten bleek tijdensde SIRE dat afdelingen uit beide groepen betrokken waren. Op dat momentwerd de SIRE wel afgemaakt met als gevolg dat ook afdelingen uit de controlegroepmet SIRE te maken kregen. Tenslotte was er veel wisseling vanmedewerkers. Per jaar treden er ongeveer 1000 nieuwe medewerkers aan inhet UMC Utrecht. Omdat er zoveel personele wisselingen waren in hetUMC Utrecht is het aannemelijk dat ook de afdelingen veel wisselingenhebben gekend gedurende de periode van 2 jaar waarin gemeten werd. De220Hoofdstuk 7 | Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)