Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
SIRE werd ook ingezet bij minder ernstige incidentenZoals beschreven in hoofdstuk 6 is het aantal meldingen vanaf 2004 enormtoegenomen. Desondanks bleken er “te weinig” ernstige incidenten gemeldte worden om alle in SIRE geschoolde medewerkers een SIRE te laten uitvoeren.Om de frequentie van SIRE’s op peil te houden en meer mensen ervaringte laten opdoen met SIRE besloot de MIP om in de eerste twee jaar nietalleen ernstige incidenten met behulp van SIRE te laten onderzoeken, maarook minder ernstige. Bovendien zou hierdoor de bekendheid van de SIREmethode toenemen binnen de organisatie. In de praktijk is iets soepeler metde vooraf vastgestelde selectiecriteria omgegaan. Soms deed de MIP eerst zelfeen vooronderzoek om beter te kunnen beoordelen of een SIRE gewenst was.De Plenaire Vergadering van de MIP beoordeelde maandelijks achteraf of hetDB de juiste beslissingen had genomen.De MIP varieerde in de wijzen waarop SIRE werd uitgevoerdHet framen van de invoer van SIRE als een onderzoek, gaf ook ruimte om teexperimenteren. Bij discussies over details van de SIRE werkwijze, zoals devraag of de betrokken patiënt ook betrokken moet worden bij de analyse,hoefde de MIP zich niet aan één antwoord te committeren. Als de commissieledener niet uitkwamen werd gekozen om het een keer te proberen endaarna te evalueren. Op die manier konden definitieve beslissingen wordenuitgesteld en ontstond ruimte om al doende de meest passende werkwijze teontdekken.Toename kwetsbaarheid door SIRE viel meeIn de praktijk bleek het probleem van een toegenomen kwetsbaarheid zichnauwelijks te manifesteren. Er trad een gewenning op binnen de organisatiemet betrekking tot de openheid die ten gevolge van SIRE’s ontstond. Tijdensde interviews verwoorde een van de SIRE onderzoekers het als volgt: “Deervaring is dat in het begin het management erg terughoudend (beschermend)was. Op de lange termijn werd het wel positief. De medewerkerswaren vanaf het begin meewerkend en positief.”In de loop van de jaren werd het steeds minder als een probleem ervarendoor Raad van Bestuur en divisiemanagers. Dat was te zien aan het feit datsommige divisies ook uit zichzelf besloten om een incident met behulp vanSIRE te laten analyseren en dat er soms SIRE rapporten aan betrokken patiëntenwerden getoond.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 219
In april 2007 kwam de eerste editie van NotaBene, tijd(schrift) voor patiëntveiligheid,uit. Dit was een tijdschrift waarin de verschillende facetten vanhet thema patiëntveiligheid belicht werden en dat driemaal per jaar uit zoukomen. Het was geïnspireerd op het blad “In For Safety” van de luchtvaartorganisatieKLM, waarin incidenten en accidenten tussen de piloten gedeeldworden. In de eerste uitgave van NotaBene, gemaakt door het KenniscentrumPatiëntveiligheid van het UMC Utrecht, werden ook twee SIRE’stoegelicht. Het incident werd beschreven en de basisoorzaken zoals die doorde SIRE onderzoekers benoemd waren en de aanbevelingen waarmee soortgelijkeincidenten voorkomen konden worden werden toegelicht. Het bladwerd verspreid onder alle artsen en verpleegkundigen van het UMC Utrechtmet als doel bij te dragen aan de bekendheid van patiënt(on)veiligheid enaan het creëren van een cultuur waarin open en opbouwend gesprokenwordt over fouten en onveiligheid. Dat dit mogelijk was geeft aan dat deopenheid rondom incidenten en incidentanalyse was toegenomen.Nut van SIRE werd niet bewezen maar wel erkendDe meerwaarde van SIRE binnen het patiëntveiligheidsbeleid was niet aantoonbaarHet aantonen van een toegevoegde waarde van SIRE an sich binnen hetpatiëntveiligheid programma bleek niet goed mogelijk. De uitkomst van degerandomiseerde trial, waarbij de ene groep afdelingen met SIRE te makenkreeg en de andere groep niet, toonde geen verschil tussen de interventie- ende controlegroep. De cultuurenquête toonde geen significante verschillen enhet aantal MIP meldingen was in beide groepen evenveel gestegen. Er wasdus wel een verschil tussen de voor- en na-meting, maar het was nietmogelijk om dit verschil aan SIRE toe te schrijven. Dit kan diverse oorzakenhebben gehad. Ten eerste zijn er in de periode van 2 jaar slechts 16 SIRE’suitgevoerd waardoor lang niet alle afdelingen uit de interventiegroep metSIRE te maken kregen. De directe impact van de interventie op de organisatiewas hierdoor beperkt. Daarnaast bleek de scheiding tussen interventie- encontroleafdelingen niet te handhaven. Bij sommige incidenten bleek tijdensde SIRE dat afdelingen uit beide groepen betrokken waren. Op dat momentwerd de SIRE wel afgemaakt met als gevolg dat ook afdelingen uit de controlegroepmet SIRE te maken kregen. Tenslotte was er veel wisseling vanmedewerkers. Per jaar treden er ongeveer 1000 nieuwe medewerkers aan inhet UMC Utrecht. Omdat er zoveel personele wisselingen waren in hetUMC Utrecht is het aannemelijk dat ook de afdelingen veel wisselingenhebben gekend gedurende de periode van 2 jaar waarin gemeten werd. De220Hoofdstuk 7 | Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)
- Page 170 and 171: het functioneren van de MIP en daar
- Page 172 and 173: meldingen door artsen toenam. Een a
- Page 174 and 175: Vragenlijst zette aan tot denkenVoo
- Page 176 and 177: Bemensing en herkenbaarheid MIPMIP
- Page 178 and 179: Begrippenkader kerncommissie:Veilig
- Page 180 and 181: het bestraffen van de betrokken med
- Page 182 and 183: Tabel 3: Gebruikte strategieën om
- Page 184 and 185: Belemmerende factorenAls voorbeeldf
- Page 186 and 187: van de MIP commissie aan het woord
- Page 188 and 189: leiding vrijheidsgraden waardoor de
- Page 190 and 191: Gevoel van urgentie op niveau melde
- Page 192 and 193: edelijk termijn tot een uitkomst te
- Page 194 and 195: Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrech
- Page 196: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 199 and 200: 1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
- Page 201 and 202: kunnen leiden tot schade. Ook kunne
- Page 203 and 204: eigen handelen en heeft dit niet in
- Page 205 and 206: patiënt gaf zelf niet aan dat dit
- Page 207 and 208: groep om bacteriële infecties te v
- Page 209 and 210: 3 DE IMPLEMENTATIE VAN SIREDe imple
- Page 211 and 212: medisch specialist, 7 verpleegkundi
- Page 213 and 214: dat ze de centrale ondersteuning er
- Page 215 and 216: 2 Informatie ordenenDe onderzoeker
- Page 217 and 218: Het omgaan met de aanbevelingenHet
- Page 219: Bestuur kon professionals niet dwin
- Page 223 and 224: esloot dat zij zouden adviseren om
- Page 225 and 226: vonden. De meeste medewerkers gaven
- Page 227 and 228: Structuur rapportage gaf ruimte voo
- Page 229 and 230: De aandacht voor incidentanalyse is
- Page 231 and 232: Belemmerende factorenDe methode wor
- Page 233 and 234: Elk deeltraject kende een eigen pro
- Page 235 and 236: Kerncommissie, de MIP, de SIRE onde
- Page 237 and 238: Deelname was veiligBescherming van
- Page 239 and 240: prikkelend voor de deelnemers en ve
- Page 241 and 242: Noten bij hoofdstuk 71 | Bagian JP,
- Page 244 and 245: 8Hoofdstuk 8Scenario Analyse vanFaa
- Page 246 and 247: Bij de ontwikkeling van het project
- Page 248 and 249: 2 WAAROM HET INGEWIKKELD ISInleidin
- Page 250 and 251: apport krijgt kan zich verplicht vo
- Page 252 and 253: of dat ze onhaalbaar zijn (bijvoorb
- Page 254 and 255: werk zo goed mogelijk doen maar er
- Page 256 and 257: eigen professie onder controle kunn
- Page 258 and 259: ief”, het officiële document waa
- Page 260 and 261: de uitvoerbaarheid van een SAFER. B
- Page 262 and 263: Vooraf werd erkend dat het effect v
- Page 264 and 265: 4 DE DOORWERKING VAN SAFERDe uitvoe
- Page 266 and 267: professionals die dagelijks te make
- Page 268 and 269: weerstanden tegen SAFER en de forse
SIRE werd ook ingezet bij min<strong>de</strong>r ernstige inci<strong>de</strong>ntenZoals beschreven in hoofdstuk 6 is het aantal meldingen <strong>van</strong>af 2004 enormtoegenomen. Desondanks bleken er “te weinig” ernstige inci<strong>de</strong>nten gemeldte wor<strong>de</strong>n om alle in SIRE geschool<strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkers een SIRE te laten uitvoeren.Om <strong>de</strong> frequentie <strong>van</strong> SIRE’s op peil te hou<strong>de</strong>n en meer mensen ervaringte laten opdoen met SIRE besloot <strong>de</strong> MIP om in <strong>de</strong> eerste twee jaar nietalleen ernstige inci<strong>de</strong>nten met behulp <strong>van</strong> SIRE te laten on<strong>de</strong>rzoeken, maarook min<strong>de</strong>r ernstige. Bovendien zou hierdoor <strong>de</strong> bekendheid <strong>van</strong> <strong>de</strong> SIREmetho<strong>de</strong> toenemen binnen <strong>de</strong> organisatie. In <strong>de</strong> praktijk is iets soepeler met<strong>de</strong> vooraf vastgestel<strong>de</strong> selectiecriteria omgegaan. Soms <strong>de</strong>ed <strong>de</strong> MIP eerst zelfeen vooron<strong>de</strong>rzoek om beter te kunnen beoor<strong>de</strong>len of een SIRE gewenst was.De Plenaire Verga<strong>de</strong>ring <strong>van</strong> <strong>de</strong> MIP beoor<strong>de</strong>el<strong>de</strong> maan<strong>de</strong>lijks achteraf of hetDB <strong>de</strong> juiste beslissingen had genomen.De MIP varieer<strong>de</strong> in <strong>de</strong> wijzen waarop SIRE werd uitgevoerdHet framen <strong>van</strong> <strong>de</strong> invoer <strong>van</strong> SIRE als een on<strong>de</strong>rzoek, gaf ook ruimte om teexperimenteren. Bij discussies over <strong>de</strong>tails <strong>van</strong> <strong>de</strong> SIRE werkwijze, zoals <strong>de</strong>vraag of <strong>de</strong> betrokken patiënt ook betrokken moet wor<strong>de</strong>n bij <strong>de</strong> analyse,hoef<strong>de</strong> <strong>de</strong> MIP zich niet aan één antwoord te committeren. Als <strong>de</strong> commissiele<strong>de</strong>ner niet uitkwamen werd gekozen om het een keer te proberen endaarna te evalueren. Op die manier kon<strong>de</strong>n <strong>de</strong>finitieve beslissingen wor<strong>de</strong>nuitgesteld en ontstond ruimte om al doen<strong>de</strong> <strong>de</strong> meest passen<strong>de</strong> werkwijze teont<strong>de</strong>kken.Toename kwetsbaarheid door SIRE viel meeIn <strong>de</strong> praktijk bleek het probleem <strong>van</strong> een toegenomen kwetsbaarheid zichnauwelijks te manifesteren. Er trad een gewenning op binnen <strong>de</strong> organisatiemet betrekking tot <strong>de</strong> openheid die ten gevolge <strong>van</strong> SIRE’s ontstond. Tij<strong>de</strong>ns<strong>de</strong> interviews verwoor<strong>de</strong> een <strong>van</strong> <strong>de</strong> SIRE on<strong>de</strong>rzoekers het als volgt: “Deervaring is dat in het begin het management erg terughou<strong>de</strong>nd (beschermend)was. Op <strong>de</strong> lange termijn werd het wel positief. De me<strong>de</strong>werkerswaren <strong>van</strong>af het begin meewerkend en positief.”In <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> jaren werd het steeds min<strong>de</strong>r als een probleem ervarendoor Raad <strong>van</strong> Bestuur en divisiemanagers. Dat was te zien aan het feit datsommige divisies ook uit zichzelf besloten om een inci<strong>de</strong>nt met behulp <strong>van</strong>SIRE te laten analyseren en dat er soms SIRE rapporten aan betrokken patiëntenwer<strong>de</strong>n getoond.Patiëntveiligheid, <strong>de</strong> <strong>rol</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> bestuur<strong>de</strong>r 219
Change language