Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

jaar zou worden geëvalueerd. Dan zou besloten worden of, en zo ja hoe, SIREeen vast onderdeel van de werkwijze rondom incidentanalyse zou worden.Bedreigingen en mogelijkheden voor de Raad van BestuurIn paragraaf 1 is de kort toegelicht dat SIRE een methode is die gebruikt kanworden voor systematische incidentanalyse. In paragraaf 2 is uitgebreid naarvoren gekomen waarom het ingewikkeld is om een methode als SIRE in tevoeren in een organisatie als het UMC Utrecht. In paragraaf 3 is tot nu toebeschreven hoe de invoering van SIRE is vormgegeven en hoe de uitvoeringvan SIRE’s verliep. Voordat we in paragraaf 4 kijken naar welke doorwerkingSIRE op de organisatie heeft gehad is het goed om nog even op een rij tezetten voor welke uitdaging de Raad van Bestuur zich gesteld zag bij hetinvoeren van SIRE en welke mogelijkheden zij tot haar beschikking had omhierin te sturen.Onvoldoende data om nut SIRE te stavenVooraf was niet bekend of SIRE een goede methode zou zijn voor incidentanalysein het UMC Utrecht. Er waren meerdere methodes voor incidentanalyse“op de markt” en van tenminste één hiervan, SIRE, was bekend dat dezein enkele ziekenhuizen buiten Nederland was toegepast. Het was nietbekend of de toepassing van SIRE de patiëntveiligheid daar had verbeterd.Veel redenen om SIRE niet toe te passenDe MIP onderzocht al tientallen jaren incidenten die aan haar gemeld waren.Er was geen acute reden waarom de werkwijze van de MIP hierin opeensaangepast zou moeten worden. Het was wel bekend dat het uitvoeren vaneen SIRE veel tijd zou kosten. Zoals in paragraaf 2 beschreven, waren ernaast de tijdsinvestering nog veel andere factoren die als reden kondenworden aangevoerd om SIRE niet toe te passen.Potentiële meerwaarde woog bij bestuur op tegen nadelenOndanks bovengenoemde bezwaren wilde de Raad van Bestuur en de MIPervaring opdoen met SIRE. SIRE leek de potentie te hebben om van grotetoegevoegde waarde te zijn bij het analyseren van incidenten en het vindenvan manieren om herhaling van soortgelijke incidenten te voorkomen. Ookwaren er aanwijzingen dat het toepassen van SIRE een positieve invloed konhebben op de veiligheidscultuur in de organisatie. Er werd besloten om SIREuit te proberen, ondanks alle bezwaren.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 217