Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Het omgaan met de aanbevelingenHet rapport werd voorgelegd aan het managementIndien de MIP opdrachtgever van de SIRE was, stuurde de MIP het SIRErapport met een toelichtende brief aan het management team (MT) van debetrokken divisie. Het MT werd gevraagd om binnen 6 weken schriftelijk telaten weten of zij de aanbevelingen uit het rapport overnamen. Het MT wasvrij om aanbevelingen naast zich neer te leggen, maar moest dit dan welbeargumenteren. Indien het MT zou weigeren om mee te werken of tereageren, zou de MIP verplicht zijn dit te melden bij de Raad van Bestuur.Het rapport zou voor het MT niet als een verassing komen omdat zij voorafgaandaan de SIRE al geïnformeerd was over het op handen zijnde onderzoek.In sommige gevallen waren zij, of andere relevante leidinggevenden,tijdens het SIRE onderzoek al benaderd met de vraag of bepaalde aanbevelingenuitvoerbaar zouden zijn.Het SIRE rapport was vertrouwelijkEr zijn geen maatregelen genomen om de vergrote kwetsbaarheid van deorganisatie ten gevolge van SIRE te beperken. De Raad van Bestuur gingervan uit dat het feit dat er zorgvuldige analyses werden gedaan van incidentenpositief zou uitwerken voor het imago van de organisatie en dat ditopwoog tegen het eventuele risico voortkomend uit het zichtbaar maken vande feilbaarheid. De Raad van Bestuur vond wel dat SIRE rapporten nietopenbaar mochten worden gemaakt en alleen aan direct betrokkenenmochten worden gegeven. Ook was er twijfel binnen de Raad van Bestuur ofeen SIRE rapport aan betrokken patiënten moest worden gegeven. Eenargument hiertegen was dat het rapport interne bedrijfsprocessen beschreefen het niet nodig was dat de patiënt hier kennis van nam. Ook de Inspectievoor de Gezondheidszorg (IGZ) kreeg de SIRE rapporten niet te zien. In diegevallen waarbij de IGZ geïnformeerd moest worden, bijvoorbeeld omdat ersprake was van een calamiteit, werd er na afronding van de SIRE een briefopgesteld aan de IGZ waarin de belangrijkste punten en de aanbevelingen uithet SIRE rapport werden overgenomen. Net als de SIRE rapporten zelf, warentoelichtingen aan de IGZ altijd geanonimiseerd.De evaluatie van het SIRE traject en het vastleggen van de procedurerondom SIREIn de brief aan het divisie MT die elk SIRE rapport begeleidde, werd het MTuitgenodigd om eventuele aanmerkingen op het SIRE proces kenbaar temaken. Bij de invoering van SIRE werd afgesproken dat de methode na twee216Hoofdstuk 7 | Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)