Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

ken. Vaak leidde dit ertoe dat de SIRE onderzoekers nog iets dieper moestengraven met behulp van nader onderzoek. Wanneer de coördinator patiëntveiligheiden de SIRE onderzoekers meenden dat het rapport af was werd hetgestuurd naar de MIP. Deze beoordeelde ook het rapport en lette er metname op dat de aanbevelingen haalbaar waren en bijdroegen aan de veiligheid.Pas wanneer zowel het Dagelijks Bestuur als de Plenaire Vergaderingvan de MIP akkoord waren werd het rapport door de MIP naar de betreffendeleidinggevende verstuurd. Door deze werkwijze was er ruime gelegenheidom het conceptrapport vanuit diverse perspectieven te beoordelen. De MIPrealiseerde zich dat SIRE geen exacte wetenschap was en dat het onmogelijkzou zijn om een SIRE 100% objectief uit te voeren. De onbetrouwbaarheidvan het geheugen van medewerkers die bij het incident betrokken waren enhet onbewust betrekken van het perspectief van de SIRE onderzoeker zelfzouden de uitkomst kunnen beïnvloeden. Door de MIP ook naar het rapportte laten kijken nam de kans af dat het rapport teveel vanuit één perspectiefzou zijn geschreven en nam de kans toe dat de uitkomsten voor het managementacceptabel zouden zijn.SIRE onderzoekers waren vrij om suggesties MIP te negerenDe MIP wijzigde nooit de inhoud van een rapport maar suggereerde indienzij dat wenste de SIRE onderzoekers om bepaalde aanpassingen te maken. DeSIRE onderzoekers waren vrij om de suggesties van de MIP naast zich neer teleggen want zij behielden het “intellectuele eigendom” van hun rapport.Indien de MIP toch iets meer nadruk zou willen leggen op bepaalde aanbevelingenof vreesde dat er teveel aanbevelingen in het rapport stonden, kon deMIP in een brief toelichten welke aanbevelingen volgens haar de belangrijkstewaren. De MIP stuurde de brief samen met het SIRE rapport naar hetbetreffende divisiemanagement.SIRE onderzoekers maakten rapport, maar MIP was eindverantwoordelijkOmdat het de MIP was, niet de SIRE onderzoekers, die het definitieve SIRErapport naar de divisieleiding stuurde, werden de reacties op het rapport ookaan de MIP gericht. Het SIRE rapport was hierdoor niet het werk van de SIREonderzoekers maar een officieel document afkomstig van de MIP. Hierdoorwerden de SIRE onderzoekers enigszins beschermd tegen eventueel persoonlijkkritiek op de inhoud van het rapport en kon het rapport niet wordenafgeschoten door de SIRE onderzoekers te diskwalificeren.Na het indienen van het definitieve SIRE rapport waren de SIRE onderzoekersklaar. Zij waren niet verantwoordelijk voor de implementatie van de aanbevelingen.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 215