Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

2 Informatie ordenenDe onderzoeker krijgt overzicht over het incident en kan het als een filmvoor zijn ogen afspelen.3 Onderzoeksgebied afbakenenDe onderzoeker maakt duidelijk waar het onderzoek zich op richt en watde grenzen van het onderzoek zullen zijn.4 Oorzaken identificerenDe onderzoeker achterhaalt de oorzaken en beïnvloedende factoren die hetincident mogelijk hebben gemaakt.5 Veiligheids- en kwaliteitsverbeteringen bedenkenDe onderzoeker bedenkt zinvolle en pragmatische aanbevelingen hoeherhaling van soortgelijke incidenten kan worden voorkomen.6 RapporterenDe onderzoeker schrijft een bondig rapport op basis waarvan weloverwogenbeslissingen kunnen worden genomen door management / bestuur.7 AfrondenIedereen die bij het incident en de SIRE betrokken is geweest wordt op dehoogte gehouden van het effect van de SIRE.Wanneer de SIRE deskundigen medewerkers interviewden die bij eenincident betrokken waren werd altijd voorafgaand aan het interview benadruktdat SIRE niet gericht is op het vinden van een schuldige en dat hetrapport anoniem zou zijn. Op deze wijze werd verwacht dat medewerkers zoopen mogelijk zouden zijn. Ook kregen geïnterviewden een concept van hetrapport ter beoordeling zodat zij de kans hadden om fouten eruit te halen enalvast een beeld hadden van hoe het rapport eruit zou zien.Beoordeling SIRE rapport door MIPKwaliteitscontrole SIRE rapporten over meerdere schijvenSIRE onderzoekers werd gevraagd om hun rapport binnen 6 weken af teronden. Wanneer de SIRE onderzoekers hun rapport af hadden ging dit alsconceptrapport langs de coördinator patiëntveiligheid. Deze beoordeelde ofde basisoorzaken logisch voortkwamen uit de beschrijving van de toedrachten of de aanbevelingen logisch voortkwamen uit de benoemde basisoorza-214Hoofdstuk 7 | Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)